脑转移癌全脑放疗的护理个案

脑转移癌全脑放疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“肺癌术后3年，头痛伴视物模糊1个月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者3年前因“右肺腺癌”行胸腔镜下右肺上叶切除术，术后病理提示：腺癌Ⅱ级，淋巴结转移（1/12），基因检测示EGFRexon19缺失突变，术后规律口服埃克替尼靶向治疗2年，后因出现耐药性改为奥希替尼治疗至今。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史，已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭经济状况良好，家属支持度高。（二）现病史患者1个月前无明显诱因出现头部胀痛，以双侧颞部为主，呈持续性，程度较轻，VAS评分3分，伴视物模糊，无恶心呕吐、肢体抽搐、意识障碍等症状。自行服用“布洛芬”后症状可暂时缓解，未予重视。3天前上述头痛症状明显加重，VAS评分升至7分，视物模糊加剧，偶有复视，伴恶心，无呕吐，行走时自觉步态不稳，向右侧偏斜。遂至我院神经内科就诊，行头颅MRI平扫+增强检查提示：双侧大脑半球多发异常强化灶，最大病灶位于右额叶，大小约2.5-×2.0-×1.8-，周围见明显水肿带，中线结构向左移位约0.3-；脑沟、脑回增宽，脑室系统未见明显扩张。胸部CT提示：右肺术后改变，双肺散在小结节影，较前无明显变化；纵隔及双侧肺门淋巴结未见肿大。为进一步治疗，以“肺腺癌脑转移”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。意识清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，眼球活动度正常，视力粗测右眼0.4，左眼0.5，视野检查未见明显缺损。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力：左上肢5级，右上肢4级，左下肢5级，右下肢4级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。步态不稳，Romberg征阳性。全身皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：CEA12.5ng/mL（参考值0-5ng/mL），CYFRA21-13.8ng/mL（参考值0-3.3ng/mL），NSE15.2ng/mL（参考值0-16.3ng/mL）。2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强（2025年3月8日）：双侧大脑半球多发异常强化灶，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈环形及结节状强化，最大病灶位于右额叶，大小约2.5-×2.0-×1.8-，周围见片状水肿带，范围约4.0-×3.5-，中线结构向左移位约0.3-；脑沟、脑回增宽，提示轻度脑萎缩。胸部CT（2025年3月9日）：右肺上叶术后缺如，残肺未见明显肿块影，双肺散在直径0.3-0.5-小结节影，边界清，较前（2024年12月）无明显变化；纵隔及双侧肺门淋巴结未见肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。肺功能：FEV1/FVC78%，FEV1占预计值82%，提示轻度通气功能障碍。（五）心理社会评估患者知晓自身肺癌脑转移病情，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，夜间入睡困难，易醒。与家属沟通时多次哭泣，表达“害怕再也见不到家人”“担心拖累子女”等想法。家属对患者病情高度重视，愿意积极配合治疗，但对全脑放疗的相关知识了解较少，存在担忧放疗副作用的心理。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人，获得的社会支持主要来自家庭。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与脑转移灶及周围脑水肿导致颅内压增高有关。2.有受伤的风险：与视物模糊、步态不稳、肌力下降有关。3.焦虑：与疾病x、担心治疗效果及预后有关。4.知识缺乏：与对全脑放疗的治疗目的、流程、副作用及自我护理知识不了解有关。5.潜在并发症：颅内压增高、放疗相关性皮肤黏膜损伤、放射性脑病、骨髓抑制、恶心呕吐等。（二）护理目标1.患者头痛症状得到缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。患者焦虑情绪得到改善，睡眠质量提高，能主动与医护人员沟通病情。4.患者及家属掌握全脑放疗的相关知识及自我护理技能，能积极配合治疗。5.患者放疗期间未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予脱水降颅压药物（甘露醇、呋塞米）及止痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松训练、音乐疗法等非药物止痛方法；密切监测患者头痛程度、性质、持续时间及伴随症状的变化。2.安全护理：保持病房环境整洁、光线充足，地面干燥无积水，物品摆放整齐；床栏拉起，必要时使用约束带；协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等；指导患者穿着防滑鞋，行走时有人陪伴；定期评估患者肌力、步态及视物情况，及时调整护理措施。3.心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予情感支持和安慰；向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.健康教育：采用一对一讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍全脑放疗的治疗目的、流程、每次放疗时间、总疗程；讲解放疗常见的副作用（如皮肤损伤、恶心呕吐、乏力、脱发等）及预防、应对措施；指导患者放疗期间的饮食、休息、皮肤护理等自我护理知识；告知患者及家属定期复查的重要性及复查项目。5.并发症预防及护理：（1）颅内压增高：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，如出现头痛加剧、呕吐、意识障碍、瞳孔不等大等症状，及时报告医生并配合处理；遵医嘱按时给予脱水降颅压药物，确保药物按时按量输注；保持患者呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。（2）放疗相关性皮肤黏膜损伤：放疗前向患者讲解皮肤护理的重要性，指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物；保持放疗区域皮肤清洁干燥，避免摩擦、抓挠、暴晒及使用刺激性护肤品；放疗期间每日观察放疗区域皮肤情况，如出现红斑、色素沉着、干性脱皮等，及时给予对症处理，如涂抹比亚芬乳膏；如出现湿性脱皮，遵医嘱进行换药护理，预防感染。（3）放射性脑病：放疗期间及放疗后密切观察患者有无记忆力下降、认知功能障碍、肢体活动障碍、癫痫发作等症状，如出现异常及时报告医生；遵医嘱给予营养神经药物，如甲钴胺、维生素B1等；指导患者进行认知功能训练，如记忆游戏、计算练习等。（4）骨髓抑制：放疗期间每周复查血常规，密切监测白细胞、中性粒细胞、血小板计数变化；如出现白细胞计数低于3.0×10⁹/L，遵医嘱给予升白细胞药物，如重组人粒细胞集落刺激因子；指导患者注意个人卫生，预防感染，避免去人群密集的场所；如出现血小板计数低于50×10⁹/L，指导患者避免剧烈活动，防止外伤，必要时遵医嘱输注血小板。（5）恶心呕吐：放疗前遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼、托烷司琼等；指导患者进食清淡、易消化、营养丰富的食物，少量多餐，避免油腻、辛辣、刺激性食物；观察患者恶心呕吐的程度、性质及呕吐物的量、颜色，及时清理呕吐物，保持环境整洁；如出现严重呕吐，及时报告医生，给予静脉补液，纠正水电解质紊乱。三、护理过程与干预措施（一）放疗前护理（2025年3月10日-3月12日）患者入院后，责任护士首先对其进行全面的护理评估，建立护理当案，制定个性化的护理计划。针对患者头痛症状，遵医嘱给予20%甘露醇125mL快速静脉滴注q8h，呋塞米20mg静脉注射qd，布洛芬缓释胶囊0.3g口服bid。用药后密切观察患者头痛变化，3月11日患者头痛VAS评分降至4分，视物模糊症状无明显改善。安全护理方面，病房地面铺防滑垫，床栏拉起，床头放置“防跌倒”标识。协助患者完成进食、洗漱等日常活动，患者行走时由家属或护士陪伴。3月11日下午，患者在病房内行走时险些跌倒，护士及时扶住，随后加强了对患者的安全巡视，每1小时巡视一次。心理护理中，护士每日与患者沟通交流，倾听其内心担忧，向其介绍全脑放疗在脑转移癌治疗中的作用，以及科室以往治疗成功的案例。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。3月12日，患者焦虑情绪有所缓解，能主动向护士询问放疗相关问题。健康教育方面，护士向患者及家属发放全脑放疗健康宣传手册，详细讲解放疗的目的、流程、总疗程为10次，每次放疗时间约10-15分钟。重点讲解了放疗区域皮肤护理的方法，如保持皮肤清洁干燥，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性物品，穿棉质衣物等。同时告知患者放疗可能出现的副作用及应对措施，如恶心呕吐时可深呼吸、听音乐缓解，乏力时注意休息等。放疗前准备：协助患者完成放疗定位，指导患者保持固定体位，避免移动。定位后在患者头部标记放疗野，告知患者标记线的重要性，避免擦拭。完善放疗前各项检查，如血常规、肝肾功能等，结果均在正常范围内，无放疗禁忌证。（二）放疗期间护理（2025年3月13日-3月26日，共10次放疗）1.第1-3次放疗（3月13日-3月15日）：患者每日上午进行放疗，放疗过程顺利，无明显不适。放疗后患者诉轻微乏力，头痛VAS评分维持在3-4分。遵医嘱继续给予脱水降颅压药物及止痛药物。皮肤评估：放疗区域皮肤无明显异常。饮食睡眠尚可，夜间入睡时间约6-7小时。护士每日放疗前协助患者清洁放疗区域皮肤，检查标记线是否清晰，如有模糊及时请放疗科医生重新标记。放疗后指导患者卧床休息30分钟，多饮水，每日饮水量约2000mL。2.第4-6次放疗（3月16日-3月18日）：患者出现轻度恶心，无呕吐，乏力症状较前加重。遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射q8h，恶心症状缓解。头痛VAS评分降至2-3分，视物模糊症状有所改善，右眼视力0.5，左眼视力0.6。皮肤评估：放疗区域皮肤出现轻度红斑，无瘙痒、疼痛。护士指导患者避免抓挠红斑区域，每日用温水清洁皮肤后涂抹比亚芬乳膏，每日2次。饮食上指导患者进食清淡、易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等，少量多餐，每日5-6餐。鼓励患者适当进行床上活动，如翻身、四肢伸展等，避免长时间卧床。3.第7-8次放疗（3月20日-3月21日）：患者恶心症状消失，乏力症状无明显变化。头痛症状基本缓解，VAS评分1-2分。皮肤评估：放疗区域红斑颜色加深，出现轻微干性脱皮，无渗液。护士继续给予皮肤护理，指导患者不要撕扯脱皮，保持皮肤完整性。复查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，血小板计数220×10⁹/L，均在正常范围内。患者情绪较前明显好转，能主动与护士交流放疗感受，对治疗充满信心。4.第9-10次放疗（3月23日-3月26日）：患者乏力症状略有减轻，无头痛、恶心呕吐等不适。视物模糊症状明显改善，右眼视力0.6，左眼视力0.7，步态不稳症状好转，Romberg征阴性。皮肤评估：放疗区域干性脱皮范围无扩大，无感染迹象。放疗结束后，护士告知患者放疗后的注意事项，如继续保持皮肤护理，避免暴晒，注意休息，加强营养等。复查头颅MRI平扫+增强（3月25日）：双侧大脑半球多发转移灶较前缩小，最大病灶位于右额叶，大小约1.8-×1.5-×1.2-，周围水肿带较前明显减轻，中线结构无移位。（三）放疗后护理（2025年3月27日-3月30日）放疗结束后，患者仍有轻度乏力，无其他不适症状。皮肤评估：放疗区域干性脱皮逐渐好转，无红肿、渗液。护士继续加强皮肤护理，指导患者继续涂抹比亚芬乳膏至脱皮完全愈合。饮食上指导患者增加蛋白质、维生素的摄入，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜水果等，促进身体恢复。并发症观察：放疗后密切观察患者有无放射性脑病的早期症状，如记忆力下降、认知功能障碍等。每日与患者交流，评估其认知功能，患者记忆力无明显变化，能准确回答问题。复查血常规、肝肾功能均正常。健康教育：告知患者放疗后1个月、3个月、6个月需复查头颅MRI，观察病灶变化情况。指导患者出院后注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。如出现头痛、头晕、恶心呕吐、肢体活动障碍等症状，及时就医。告知患者继续遵医嘱服用奥希替尼靶向治疗药物，不可自行停药或调整剂量。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时头痛症状明显，通过遵医嘱给予脱水降颅压药物及止痛药物，并结合非药物止痛方法，有效缓解了患者的疼痛症状，VAS评分从7分降至1-2分，提高了患者的舒适度。2.安全护理措施到位：针对患者视物模糊、步态不稳的情况，采取了床栏拉起、地面铺防滑垫、加强巡视、协助日常生活活动等措施，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害，确保了患者的安全。3.心理护理个性化：根据患者的焦虑情绪，采取了倾听、情感支持、介绍成功案例等个性化的心理护理措施，患者焦虑情绪得到明显改善，能积极配合治疗，提高了治疗的依从性。4.皮肤护理规范：在放疗前、放疗期间及放疗后，对患者放疗区域皮肤进行了规范的护理，及时发现皮肤异常并给予对症处理，患者仅出现轻度红斑和干性脱皮，未发生严重的皮肤黏膜损伤。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了全脑放疗相关知识的健康教育，但在放疗副作用的应对细节上讲解不够深入，如对于放疗后乏力症状，未给予更具体的能量conservation技巧指导，患者在放疗中期乏力症状较明显时，未能更好地调整活动量。2.对患者认知功能的评估不够系统：虽然在放疗后观察了患者有无放射性脑病的症状，但未采用标准化的认知功能评估x进行评估，如简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估x（MoCA）等，可能无法及时、准确地发现患者认知功能的细微变化。3.出院随访计划不够完善