内镜黏膜下剥离术的护理个案

内镜黏膜下剥离术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，62岁，因“反复上腹部隐痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者缘于3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，与进食无明显关系，偶伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。自行服用“奥美拉唑”后症状可稍缓解，但反复发作。1周前上述症状加重，疼痛频率增加，程度较前明显，遂来我院就诊。门诊行胃镜检查示：胃窦部可见一大小约2.5-×3.0-的黏膜隆起病变，表面黏膜粗糙，活检病理提示：（胃窦）高级别上皮内瘤变，*局部可疑癌变。为进一步治疗，门诊以“胃窦高级别上皮内瘤变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重较前减轻约2kg。既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约2两，已戒酒5年。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：无家族性遗传病史。（二）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.9×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/mL，甲胎蛋白2.1ng/mL，糖类抗原19-918.5U/mL，均正常。2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.内镜检查：胃镜（2025年3月8日，我院门诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭好。胃底、胃体黏膜光滑，黏液湖清亮。胃角形态正常。胃窦部小弯侧可见一大小约2.5-×3.0-的黏膜隆起病变，表面黏膜粗糙，呈颗粒状，边界欠清，活检4块，质软。幽门圆，开闭好。十二指肠球部及降部未见异常。病理诊断：（胃窦）高级别上皮内瘤变，*局部可疑癌变。（四）心理社会评估患者及家属对疾病认知程度较低，因活检病理提示“高级别上皮内瘤变，*局部可疑癌变”，患者表现出明显的焦虑情绪，担心手术效果及预后，害怕肿瘤恶变及转移。家属对患者关心体贴，但同样存在担忧心理，希望得到详细的病情解释及专业的护理指导。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用，社会支持系统完善。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、疾病预后及陌生环境有关。2.知识缺乏：与对内镜黏膜下剥离术（ESD）的手术方法、术前术后注意事项及疾病相关知识不了解有关。3.有出血的风险：与ESD手术创面较大、患者高血压病史有关。4.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。5.疼痛：与手术创伤、术后创面刺激有关。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后禁食、进食限制有关。7.潜在并发症：穿孔、狭窄、消化道瘘等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗及护理。2.患者及家属能够掌握ESD手术相关知识、术前术后注意事项。3.患者术后未发生出血或出血得到及时有效控制。4.患者术后未发生感染。5.患者术后疼痛得到有效缓解。6.患者术后营养状况得到维持或改善，未发生明显营养不良。7.患者术后未发生穿孔、狭窄、消化道瘘等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.术前护理措施：（1）心理护理：主动与患者及家属沟通交流，详细介绍ESD手术的目的、方法、优点、成功率及术后注意事项，向患者展示成功案例，减轻患者及家属的焦虑和担忧。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。（2）健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识，包括病因、发展、预后等。指导患者术前禁食禁饮时间（术前8小时禁食，4小时禁饮），告知患者术前需停用的药物（如抗凝药等，若患者服用需遵医嘱调整），指导患者术前个人卫生准备（如洗澡、更换病号服等）。（3）病情观察：监测患者生命体征，尤其是血压变化，确保血压控制在稳定范围。观察患者上腹部疼痛情况，记录疼痛的性质、程度、持续时间及缓解方式。（4）术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸片等。遵医嘱备皮、配血。术前晚给予患者温盐水灌肠，清洁肠道。术前30分钟遵医嘱给予肌内注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。2.术后护理措施：（1）病情观察：术后严密监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每1-2小时测量一次，直至术后24小时。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况。密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑便等症状，观察呕吐物及排泄物的颜色、性质、量。观察患者腹部体征，注意有无压痛、反跳痛及肌紧张。（2）体位护理：术后患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可改为半卧位，有利于呼吸及减轻腹部张力。（3）饮食护理：术后禁食禁饮24-48小时，根据患者病情及创面情况，遵医嘱逐渐恢复饮食。先给予少量温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等，无不适可逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，再过渡到软食，最后恢复普通饮食。避免食用辛辣、刺激性、生冷、坚硬、油腻的食物，少食多餐，细嚼慢咽。（4）用药护理：遵医嘱给予止血、抑酸、补液、营养支持等药物治疗。观察药物的疗效及不良反应，如止血药有无引起血栓形成的迹象，抑酸药有无引起腹胀、腹泻等。（5）并发症的观察与护理：密切观察患者有无出血、穿孔、感染等并发症的迹象。若患者出现呕血、黑便、血压下降、心率加快等出血表现，应立即通知医生，遵医嘱给予止血、输血等治疗，并做好抢救准备。若患者出现剧烈腹痛、腹胀、发热、腹膜刺激征等穿孔表现，应立即禁食禁饮，胃肠减压，遵医嘱给予抗感染、补液等治疗，必要时做好手术准备。若患者出现发热、白细胞计数升高、创面红肿疼痛等感染表现，应遵医嘱给予抗感染治疗。（6）心理护理：术后继续与患者沟通交流，了解患者的感受，告知患者手术情况，减轻患者的担忧。鼓励患者积极配合术后护理和治疗，促进康复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理实施患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。患者入院时表现出焦虑情绪，反复询问“我的病是不是癌症？手术能不能治好？”责任护士耐心倾听患者的疑问，详细向患者及家属解释：“您目前的病理结果是高级别上皮内瘤变，*局部可疑癌变，这属于癌前病变或早期癌变，通过ESD手术可以完整切除病变组织，预后较好，很多患者术后都恢复得不错。”同时向患者展示了ESD手术的成功案例图片和相关资料，患者及家属的焦虑情绪有所缓解。入院当天下午，责任护士向患者及家属进行健康指导，告知患者术前需禁食8小时、禁饮4小时，患者有高血压病史，长期服用硝苯地平缓释片，遵医嘱术前继续服用，以控制血压。指导患者术前晚洗澡，更换病号服，术前晚给予温盐水500mL灌肠，患者配合良好。术前期间，责任护士每4小时监测患者生命体征一次，患者血压波动在130-140/80-85mmHg之间，控制稳定。患者上腹部仍有隐痛，程度较轻，未给予特殊处理，嘱患者卧床休息，避免剧烈活动。3月12日为手术日，术前完善各项检查，结果均正常。术前30分钟，遵医嘱给予肌内注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，患者无不适反应。10:00患者被送入内镜中心行ESD手术。（二）术中配合与护理患者进入内镜中心后，护士协助患者取左侧卧位，头偏向一侧，建立静脉通路，给予吸氧，氧流量2L/min。监测患者生命体征，血压135/80mmHg，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%。配合医生进行术区消毒、铺巾。术中密切观察患者的意识状态、生命体征及反应，及时为医生提供所需器械和物品。手术过程顺利，于13:00结束，手术历时3小时，病变组织完整切除，大小约2.8-×3.2-，术中出血量约10mL。术后患者安返病房。（三）术后护理实施1.病情观察：患者术后返回病房，责任护士立即给予去枕平卧位，头偏向一侧，连接心电监护仪，监测生命体征。术后30分钟测量体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压132/78mmHg，血氧饱和度97%。之后每30分钟测量一次生命体征，至术后6小时生命体征均平稳，改为每1小时测量一次。术后密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，患者术后2小时出现轻微恶心，无呕吐，给予安慰患者，告知为术后常见反应，嘱患者深呼吸，症状逐渐缓解。术后未出现呕血、黑便，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。2.体位护理：术后6小时，协助患者改为半卧位，患者无不适，主诉呼吸较前顺畅，上腹部胀痛感减轻。3.饮食护理：术后严格禁食禁饮48小时，遵医嘱给予静脉补液，补充水分、电解质及营养物质。48小时后，患者无腹痛、腹胀、呕血、黑便等不适，遵医嘱给予少量温凉米汤50mL，患者饮用后无不适。之后逐渐增加米汤量，至术后72小时，给予米汤200mL，每日3次。术后第4天，改为半流质饮食，给予稀粥100mL，每日4次，患者进食后无不适。术后第6天，过渡到软食，给予软面条、蒸蛋等，患者消化良好。4.用药护理：术后遵医嘱给予注射用矛头蝮蛇血凝酶1KU静脉注射，每日1次，连续3天，用于止血；注射用奥美拉唑40mg静脉滴注，每日2次，用于抑酸；5%葡萄糖注射液500mL+维生素C2g+维生素B60.2g静脉滴注，每日1次，用于营养支持。用药期间密切观察药物不良反应，患者未出现血栓形成、腹胀、腹泻等不良反应。5.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无出血、穿孔等并发症。术后第3天，患者排便一次，为黄色软便，无黑便。术后第5天，患者诉上腹部轻微胀痛，程度较轻，腹部平软，无压痛，考虑为创面愈合过程中的正常反应，给予热敷腹部，症状缓解。术后未出现感染、穿孔、狭窄等并发症。6.心理护理：术后责任护士每日与患者沟通交流，告知患者手术成功，病变组织已完整切除，病理结果提示切缘阴性，患者及家属非常高兴，焦虑情绪完全缓解。鼓励患者积极配合术后饮食和护理，促进康复。（四）出院指导患者于2025年3月20日康复出院，共住院10天。出院前责任护士给予详细的出院指导：1.饮食指导：继续进食软食1个月，逐渐过渡到普通饮食。避免食用辛辣、刺激性、生冷、坚硬、油腻的食物，避免饮酒、吸烟。少食多餐，细嚼慢咽，每餐七八分饱。2.休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。术后1个月内避免剧烈运动和重体力劳动，可适当进行散步等轻度活动。3.用药指导：遵医嘱继续服用奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid，连续服用1个月，以保护胃黏膜，抑制胃酸分泌。告知患者药物的用法、用量及注意事项，不可自行停药或增减剂量。4.病情观察：指导患者及家属观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑便等症状，若出现上述症状，应立即就医。5.复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、12个月分别来院复查胃镜，观察创面愈合情况及有无复发。6.心理指导：鼓励患者保持乐观的心态，避免情绪波动，积极面对生活。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：患者入院时存在明显焦虑情绪，责任护士通过耐心沟通、详细解释病情及手术相关知识、展示成功案例等方式，有效缓解了患者及家属的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。术后及时告知患者手术成功及病理结果，进一步增强了患者的信心。2.病情观察细致：术后严密监测患者生命体征及病情变化，及时发现患者术后轻微恶心、上腹部胀痛等情况，并给予相应的处理措施，防止了病情进一步发展。尤其是对出血、穿孔等并发症的观察，做到了早发现、早处理。3.饮食护理循序渐进：严格按照术后饮食护理计划，根据患者病情恢复情况，逐渐从禁食禁饮过渡到流质、半流质、软食，避免了因饮食不当引起的并发症，保证了患者的营养摄入。4.健康指导全面：从入院到出院，对患者及家属进行了系统的健康指导，包括疾病知识、术前术后注意事项、用药指导、出院后的饮食、休息、复查等内容，提高了患者及家属的自我护理能力。（二）护理不足1.术前评估不够全面：在术前评估时，主要关注了患者的病情、生命体征及心理状态，但对患者的社会支持系统评估不够深入，如患者的家庭照顾能力、经济承受能力等方面了解不足，未