溺水合并心脏骤停的护理个案

溺水合并心脏骤停的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“溺水后意识丧失、呼吸停止15分钟”于2025年7月10日16:30由急救车送入我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。平日规律作息，无吸烟、饮酒等不良嗜好，从事建筑行业工作，体力活动尚可。（二）现病史患者当日下午在江边钓鱼时，因不慎失足落入江中，x人员发现后立即呼救并联系急救。约5分钟后被附近渔民救起，此时患者已意识丧失、呼吸停止，x人员立即行胸外按压。急救车到达现场后，继续胸外按压，给予球囊面罩通气，心电监护提示心室颤动，立即予200J双向波电除颤1次，随后持续胸外按压及球囊面罩通气，转运途中共行胸外按压约10分钟，未再出现室颤。入院时患者仍无意识，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失。（三）体格检查入院时体温35.2℃，脉搏未触及，呼吸0次/分，血压60/40mmHg。神志深昏迷，GCS评分3分（睁眼1分，语言1分，运动1分）。双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射消失。口唇发绀，口腔内可见较多粉红色泡沫样分泌物。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，胸外按压中，双肺呼吸音未闻及。心音未闻及，心电监护示心室颤动。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢末梢湿冷，皮肤发绀，毛细血管充盈时间＞5秒，双侧病理征未引出。（四）辅助检查1.血气分析（入院时）：pH6.85，PaO₂30mmHg，PaCO₂80mmHg，BE-18mmol/L，乳酸12.5mmol/L，HCO₃⁻12mmol/L。2.血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞计数5.5×10¹²/L，血红蛋白160g/L，血小板计数200×10⁹/L。3.生化检查：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖15.2mmol/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L，肌红蛋白1000ng/mL，肌钙蛋白I0.5ng/mL。4.心电图：入院时示心室颤动，经电除颤及胸外按压后转为心室停搏，继续抢救后转为交界性逸搏心律，心率40次/分。5.头颅CT：未见明显颅内出血及脑挫伤，但脑沟、脑回显示模糊，提示脑水肿可能。6.胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，可见散在斑片状高密度影，提示吸入性肺炎伴肺水肿。（五）病情评估与诊断根据患者病史、体格检查及辅助检查，初步诊断为：1.溺水；2.心脏骤停（心室颤动）；3.心肺复苏术后；4.急性呼吸衰竭；5.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；6.吸入性肺炎；7.低体温；8.高钾血症；9.脑水肿。患者目前病情极其危重，随时可能再次出现心脏骤停、多器官功能衰竭等危及生命的情况。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.无效的呼吸型态与溺水导致的呼吸中枢抑制、肺水肿、吸入性肺炎有关。2.心输出量减少与心脏骤停、心律失常、心肌损伤有关。3.体温过低与溺水长时间接触冷水有关。4.有感染的危险与吸入性肺炎、侵入性操作（如气管插管、深静脉置管）有关。5.意识障碍与脑缺氧、脑水肿有关。6.电解质紊乱与溺水后体液失衡、酸中毒有关。7.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、末梢循环差有关。8.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不明有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24小时内）：恢复自主循环，维持心率在60-100次/分，血压稳定在90/60mmHg以上。建立有效的人工气道，机械通气下维持PaO₂＞60mmHg，PaCO₂35-45mmHg，pH7.35-7.45。体温逐渐恢复至36.0-37.5℃。血钾水平降至正常范围（3.5-5.5mmol/L）。脑水肿症状得到控制，颅内压维持在正常范围。2.长期目标（入院1周内）：意识逐渐恢复，GCS评分逐渐提高。呼吸功能改善，逐渐脱离机械通气，恢复自主呼吸。感染得到有效控制，体温正常，血常规、炎症指标恢复正常。各器官功能逐渐恢复，未出现多器官功能衰竭。皮肤完整，无压疮发生。家属焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗与护理。三、护理过程与干预措施（一）急救护理与生命支持1.气道管理：患者入院后立即予气管插管，型号7.5#，深度23-，经听诊双肺呼吸音对称后固定。连接呼吸机辅助通气，初始模式为SIMV+PEEP，参数设置：潮气量6ml/kg（约360ml），呼吸频率16次/分，FiO₂80%，PEEP8-H₂O。每2小时听诊双肺呼吸音，观察呼吸节律、频率及呼吸机参数变化，及时清理气道分泌物，保持气道通畅。气管插管期间严格执行无菌操作，每日更换呼吸机管道、湿化器，湿化液使用无菌注射用水，温度维持在37-38℃。2.循环支持：持续心电监护，严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度变化。入院后患者出现心室颤动，立即予200J双向波电除颤1次，随后继续胸外按压，按压频率100-120次/分，按压深度5-6-，按压与通气比30:2。建立两条外周静脉通路及右侧颈内静脉置管，快速补液纠正休克，予生理盐水500ml快速静滴，随后根据血压情况调整补液速度。遵医嘱予肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟1次，共推注3次后患者心率恢复至50次/分，为交界性逸搏心律，予阿托品0.5mg静脉推注，心率逐渐升至65次/分。血压维持在85/55mmHg左右，遵医嘱予多巴胺20μg/（kg·min）静脉泵入，逐渐调整剂量至30μg/（kg·min），血压稳定在95/60mmHg。3.体温管理：患者入院时体温35.2℃，予保暖措施，使用升温毯包裹全身，温度设置为38℃，监测肛温变化，每30分钟测量1次。避免快速升温，防止出现心律失常。经过6小时护理，患者体温逐渐升至36.5℃，改为每小时测量1次体温，维持体温在36.0-37.5℃。（二）病情监测与并发症护理1.意识与颅内压监测：持续监测患者意识状态，每小时评估GCS评分。遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴，每8小时1次，降低颅内压。使用颅内压监测仪监测颅内压，维持颅内压＜20mmHg。观察患者瞳孔大小、对光反射变化，每30分钟观察1次，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示颅内压升高或脑疝可能，及时报告医生处理。2.呼吸功能监测：每小时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数。入院后2小时复查血气分析：pH7.10，PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg，BE-12mmol/L，乳酸8.5mmol/L。遵医嘱将FiO₂调整至90%，PEEP调整至10-H₂O，呼吸频率增至18次/分。4小时后复查血气分析：pH7.25，PaO₂70mmHg，PaCO₂50mmHg，BE-8mmol/L，乳酸6.0mmol/L。逐渐下调FiO₂，避免氧中毒。每日行胸部X线检查，观察肺部感染及肺水肿情况，根据检查结果调整抗生素使用。3.电解质与酸碱平衡监测：每2小时监测电解质、血糖、乳酸水平。患者入院时血钾5.8mmol/L，遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注，5%碳酸氢钠125ml静滴，促进钾离子向细胞内转移。同时予胰岛素6U加入5%葡萄糖注射液250ml静滴，每小时监测血糖，避免低血糖。2小时后复查血钾5.2mmol/L，4小时后复查血钾4.8mmol/L，恢复正常范围。继续监测电解质变化，维持水盐平衡。4.感染预防与控制：遵医嘱予亚胺培南西司他丁钠1.0g静脉滴注，每8小时1次，预防感染。严格执行手卫生，加强口腔护理，每日2次，使用氯己定漱口液。保持尿道口清洁，每日2次尿道口护理，留置导尿管期间每周更换导尿管及尿袋。监测体温、血常规、降钙素原等炎症指标，入院后第2天患者体温升至38.5℃，血常规示白细胞计数22×10⁹/L，中性粒细胞百分比90%，降钙素原10ng/ml，提示感染加重，遵医嘱调整抗生素为万古霉素1.0g静脉滴注，每12小时1次，联合亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。5.皮肤护理：患者长期卧床，末梢循环差，予气垫床减压，每2小时翻身1次，按摩骨隆突处，促进血液循环。保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、被套。观察皮肤颜色、温度、完整性，未出现压疮。（三）营养支持与基础护理1.营养支持：患者入院后第2天，意识仍深昏迷，无法经口进食，遵医嘱予留置胃管，行肠内营养支持。初始予肠内营养制剂500ml/d，速度20ml/h，逐渐增加至1500ml/d，速度50ml/h。观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道反应，每日监测胃残余量，若残余量＞200ml，暂停肠内营养，通知医生处理。同时予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等，满足患者营养需求。2.基础护理：保持病室环境安静、整洁，温度22-24℃，湿度50-60%。做好口腔、眼部、会阴部护理，预防感染。协助患者进行肢体被动活动，每4小时1次，每次每个关节活动3-5次，防止肌肉萎缩及深静脉血栓形成。（四）心理护理与家属沟通患者病情危重，家属情绪焦虑、紧张。护理人员主动与家属沟通，及时告知患者病情变化、治疗方案及护理措施，耐心解答家属疑问，给予心理支持。鼓励家属表达内心感受，缓解其焦虑情绪。每日安排固定时间让家属探视患者，通过视频或隔着玻璃观察患者情况，增强家属对治疗的信心，积极配合医护工作。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入院后，护理人员立即启动急救流程，快速建立人工气道、静脉通路，配合医生进行电除颤、胸外按压等急救措施，为患者恢复自主循环争取了宝贵时间。2.病情监测全面：严密监测患者生命体征、意识状态、血气分析、电解质、颅内压等指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。3.并发症预防到位：针对溺水合并心脏骤停患者可能出现的感染、压疮、深静脉血栓等并发症，采取了有效的预防措施，如严格无菌操作、气垫床减压、肢体被动活动等，患者在住院期间未出现严重并发症。（二）护理不足1.体温管理不够精准：患者入院时低体温，在使用升温毯过程中，初期体温上升速度稍快，虽然未出现心律失常，但存在一定风险。今后在体温管理中，应更加精准控制升温速度，每15-30分钟监测体温一次，根据体温变化调整升温毯温度。2.肠内营养耐受性评估不足：患者在开始肠内营养后，出现轻微腹胀，虽然及时调整了营养制剂的量和速度，但前期对患者胃肠道耐受性评估不够充分。今后在进行肠内营养前，应充分评估患者胃肠道功能，从小剂量、低速度开始，逐渐增加，密切观察胃肠道反应。3.家属沟通深度不够：虽然每日与家属沟通患者病情，但在沟通过程中，对患者预后的解释不够详细，导致家属仍存在一定的焦虑情绪。今后应加强与家属的深度沟通，详细告知患者病情的发展趋势、可能出现的并发症及预后情况，让家属有充分的心理准备。（三）改进措施1.完善体温管理流程：制定溺水患者低体温护理流程，明确升温速度、监测频率及注意事项。对于低体温患者，初始升温速度控制在0.5-1℃/h，避免快速升温引起心律失常。使用升温毯时，定期检查设备性能，确保温度准确。2.优化肠内营养护理方案：建立肠内营养耐受性评估表，包括腹胀、腹泻、呕吐、胃残余量等指标，每4小时评估一次。根据评估结果调整肠内营养制剂的种类、量和速度，必要时使用胃肠动力药