尿道炎合并抗感染的护理个案

尿道炎合并抗感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，45岁，因“尿频、尿急、尿痛3天，发热1天”于2025年10月20日入院。患者无吸烟、饮酒史，既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid），血糖控制尚可（空腹血糖波动在6.0-7.2mmol/L）；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状，白天排尿约10-12次，夜间排尿4-5次，每次尿量约50-100ml，排尿时尿道烧灼感明显，伴下腹部坠胀不适，无肉眼血尿及腰痛。自行口服“左氧氟沙星片”（具体剂量不详）2天，症状无明显缓解。1天前出现发热，自测体温最高达38.8℃，伴畏寒、乏力，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查尿常规示：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±）；血常规示：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%。急诊以“尿道炎、泌尿道感染”收入我科。（三）身体评估入院时体温38.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。外阴部黏膜轻度充血，尿道口红肿，无异常分泌物。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.尿常规（2025-10-20急诊）：尿比重1.025，pH值6.0，白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±），亚硝酸盐阳性，尿葡萄糖阴性，尿酮体阴性，尿胆原正常，胆红素阴性。尿沉渣镜检：白细胞35-40个/HP，红细胞5-8个/HP，上皮细胞10-12个/HP，未见管型。2.血常规（2025-10-20急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，单核细胞百分比2.0%，嗜酸性粒细胞百分比0.5%，嗜碱性粒细胞百分比0%，中性粒细胞计数10.3×10⁹/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.血生化检查（2025-10-20入院后）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖6.8mmol/L（空腹），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。4.尿培养及药敏试验（2025-10-20入院后留取）：3天后回报结果示大肠埃希菌生长，菌落计数≥10⁵CFU/ml。药敏试验结果：对头孢曲松钠、左氧氟沙星、阿米ka星敏感，对头孢唑林、复方磺胺甲噁唑耐药。5.泌尿系超声（2025-10-21）：双肾大小形态正常，包膜完整，实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张；膀胱壁轻度增厚，毛糙，腔内透声可，未见明显结石及占位性病变。（五）病情评估与诊断根据患者症状（尿频、尿急、尿痛、发热）、体征（下腹部压痛、尿道口红肿）及辅助检查结果（尿常规白细胞显著升高、尿培养大肠埃希菌阳性、泌尿系超声提示膀胱壁增厚毛糙），结合患者有2型糖尿病病史，目前诊断为：1.急性单纯性尿道炎；2.泌尿道感染（大肠埃希菌）；3.2型糖尿病。病情严重程度评估：患者目前体温38.6℃，无腰痛、肾区叩痛，血常规白细胞及中性粒细胞轻度升高，血生化指标正常，泌尿系超声未提示上尿路受累，考虑为下尿路感染，病情中度，无严重并发症征象。但患者有糖尿病基础疾病，需警惕感染扩散风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与尿道黏膜炎症刺激有关。2.体温过高：与泌尿道感染引起的炎症反应有关。3.排尿异常（尿频、尿急、尿痛）：与尿道炎症刺激膀胱及尿道黏膜有关。4.知识缺乏：与对尿道炎的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。5.有皮肤黏膜完整性受损的风险：与尿道口炎症、频繁排尿刺激有关。6.潜在并发症：肾盂肾炎、感染性休克（与感染扩散、糖尿病基础疾病有关）。（二）护理目标1.患者疼痛症状缓解，排尿时尿道烧灼感消失，下腹部坠胀不适减轻，视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分≤3分。2.患者体温在入院24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者排尿异常症状改善，白天排尿次数减少至4-6次，夜间排尿次数减少至0-1次，每次尿量恢复至200-300ml。4.患者及家属能够说出尿道炎的常见病因、治疗方法及自我护理要点，掌握血糖监测及饮食控制方法。5.患者尿道口黏膜充血、红肿消退，无皮肤破损及感染加重迹象。6.患者无肾盂肾炎、感染性休克等并发症发生，或并发症发生时能及时被发现并处理。（三）护理计划要点1.病情观察：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征；观察尿频、尿急、尿痛症状的变化；监测尿常规、血常规及尿培养结果；关注患者血糖变化。2.抗感染护理：严格遵医嘱给予抗菌药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者正确留取尿标本。3.症状护理：针对疼痛、发热、排尿异常等症状采取相应的护理措施，缓解患者不适。4.皮肤黏膜护理：加强尿道口护理，保持外阴清洁干燥，预防皮肤黏膜受损。5.健康宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及自我护理方法。6.并发症预防与护理：密切观察有无并发症征象，做好预防措施，一旦发生及时配合医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-10-2014:00-2025-10-2108:00）1.生命体征监测：入院后立即为患者测量体温38.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。遵医嘱每4小时测量体温一次，密切观察体温变化。建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，补充水分，促进毒素排泄。2.抗感染治疗护理：入院后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，qd，疗程7天。给药前严格核对患者姓名、药名、剂量、有效期等信息，询问过敏史，进行头孢类药物皮试（结果阴性）。静脉滴注时控制滴速为40滴/分，观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难等过敏反应及恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。3.发热护理：患者体温38.6℃，无寒战，遵医嘱给予物理降温，采用温水擦浴，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温降至38.2℃。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿道，同时补充发热丢失的水分。保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。患者出汗后及时更换衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。4.疼痛与排尿异常护理：评估患者疼痛程度，VAS评分6分。指导患者采取舒适体位，下腹部热敷（温度40-45℃，每次15-20分钟，每日3次），缓解下腹部坠胀不适。鼓励患者定时排尿，避免憋尿，排尿时尽量放松，减少尿道刺激。告知患者排尿后用温水清洗外阴，保持外阴清洁，女性患者注意清洗顺序为从前向后，避免将肛门周围细菌带入尿道口。5.标本采集护理：入院后协助患者留取清洁中段尿标本用于尿培养及药敏试验。向患者详细讲解清洁中段尿留取方法：留取前用肥皂水清洗外阴，再用0.1%苯扎溴铵溶液消毒尿道口周围，弃去前段尿液，留取中段尿液约10ml于无菌尿培养瓶中，盖紧瓶盖，及时送检。同时采集血常规、血生化标本，告知患者采血前需空腹，协助患者完成采血。6.基础护理：患者精神萎靡，嘱其卧床休息，减少活动量。给予清淡、易消化的流质饮食，如米粥、菜汤等，避免辛辣、刺激性食物。协助患者做好个人卫生，保持口腔清洁，每日早晚协助患者漱口。（二）住院中期护理（2025-10-2108:00-2025-10-2408:00）1.病情观察：患者入院后24小时体温降至37.0℃，之后维持在正常范围。尿频、尿急、尿痛症状逐渐缓解，白天排尿次数减少至6-8次，夜间2-3次，每次尿量约150-200ml。下腹部压痛减轻，尿道口红肿较前消退。复查血常规（2025-10-22）：白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.0%，较入院时明显下降。尿常规（2025-10-22）：白细胞（+），红细胞（-），尿蛋白（-），亚硝酸盐阴性。尿培养及药敏试验结果回报为大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠敏感，目前抗菌药物使用合理，继续原方案治疗。患者空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-8.5mmol/L，血糖控制尚可，继续口服二甲双胍缓释片治疗。2.抗感染护理：继续遵医嘱给予头孢曲松钠静脉滴注，严格执行无菌操作，确保输液部位无红肿、疼痛，无输液反应发生。告知患者抗菌药物需按疗程使用，不可自行停药或增减剂量，以免影响治疗效果或导致细菌耐药。3.症状护理：患者疼痛VAS评分降至3分，停止物理降温，继续鼓励患者多饮水，每日饮水量维持在2000ml左右。指导患者进行膀胱功能训练，定时排尿，逐渐延长排尿间隔时间，促进膀胱功能恢复。下腹部热敷改为每日2次，每次15分钟。4.皮肤黏膜护理：每日用温水为患者清洗外阴2次，清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，保持外阴干燥。观察尿道口黏膜情况，未见破损及感染加重迹象。指导患者穿宽松、透气的棉质内裤，内裤每日更换，更换后用开水烫洗，并在阳光下暴晒消毒。5.健康宣教：向患者及家属详细讲解尿道炎的病因，告知患者本次感染主要由大肠埃希菌引起，与女性尿道短、直、宽的生理特点及糖尿病基础疾病有关。讲解头孢曲松钠的作用、用法、疗程及可能的不良反应，如出现皮疹、腹泻等症状及时告知医护人员。指导患者进行血糖监测，教会患者使用血糖仪，每日监测空腹及餐后2小时血糖，并做好记录。饮食方面，告知患者糖尿病饮食的原则，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物，增加膳食纤维摄入，多吃新鲜蔬菜、水果（选择低糖水果，如苹果、梨等）。告知患者保持良好的生活习惯，避免劳累，注意休息，适当进行轻度活动，如散步，增强机体抵抗力。6.心理护理：患者症状缓解后精神状态明显好转，但仍担心疾病复发。与患者进行沟通交流，了解其心理需求，向患者解释只要积极配合治疗，注意个人卫生，控制好血糖，尿道炎复发的几率会降低，减轻患者的焦虑情绪，增强其治疗信心。（三）住院后期护理（2025-10-2408:00-2025-10-27出院）1.病情观察：患者体温持续正常，尿频、尿急、尿痛症状基本消失，白天排尿次数4-6次，夜间0-1次，每次尿量200-300ml。下腹部压痛消失，尿道口黏膜充血、红肿完全消退。复查尿常规（2025-10-26）：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-），各项指标均正常。血常规（2025-10-26）：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%，恢复正常。患者血糖控制稳定，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。2.抗感染护理：头孢曲松钠静脉滴注疗程已达7天，遵医嘱停用静脉抗菌药物。告知患者感染已得到有效控制，但仍需注意个人卫生，预防再次感染。3.康复指导：指导患者逐渐恢复正常活动，但避免剧烈运动和过度劳累。饮食上继续坚持糖尿病饮食，合理搭配营养，保证蛋白质、维生素的摄入。鼓励患者养成良好的排尿习惯，避免憋尿，每日饮水量保持在1500-2000ml。4.出院指导：（1）用药指导：继续口服二甲双胍缓释片0.5gpobid，不可自行调整剂量。告知患者药物的不良反应，如胃肠道不适（恶心、腹泻等），一般为一过性，如症状明显及时就医。（2）个人卫生指导：保持外阴清洁干燥，每日用温水清洗外阴，清洗顺序从前向后，避免使用刺激性洗液。性生活前后注意清洗外阴，性生活后及时排尿，以冲洗尿道。穿宽松、透气的棉质内裤，内裤每日更换，避免穿紧身化纤内裤。（3）血糖监测与控制：每日监测空腹及餐后2小时血糖，将血糖控制在理想范围（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）。定期到医院复查血糖、糖化血红蛋白等指标。（4）饮食指导：遵循糖尿病饮食原则，控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪。多吃粗粮、蔬菜，适量摄入水果，避免高糖、高脂肪、高盐食物。戒烟限酒。（5）运动指导：适当进行有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少运动150分钟，每次运动30分钟左右，运动强度适中，避免在空腹或血糖过高、过低时运动。（6）复诊指导：出院后1周复查尿常规，若出现尿频、尿急、尿痛、发热、腰痛等症状，及时到医院就诊。定期到内分泌科门诊复查糖尿病相关指标。（7）心理指导：保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑，学会自我调节情绪。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者生命体征及症状变化，及时发现体温升高并采取物理降温措施，同时关注血常规、尿常规等实验室指标，为医生调整治疗方案提供了及时准确的依据。在使用抗菌药物期间，严格观察药物疗效及不良反应，确保了用药安全有效。2.症状护理针对性强：针对患者的疼痛、排尿异常等症状，采取了下腹部热敷、鼓励多饮水、膀胱功能训练等措施，有效缓解了患者的不适。特别是在发热护理中，通过温水擦浴、补充水分等物理降温方法，避免了使用退热药物可能带来的不良反应，符合临床护理原则。3.健康宣教全面深入：根据患者的病情及基础疾病，从疾病知识、用药指导、个人卫生、血糖控制、饮食运动等多个方面进行了全面的健康宣教。在宣教过程中，采用通俗易懂的语言，结合患者的实际情况进行讲解，并及时解答患者及家属的疑问，提高了患者的依从性。4.注重心理护理：患者在患病期间出现精神萎靡、焦虑等情绪，护理人员及时与患者沟通交流，了解其心理需求，给予心理支持和安慰，帮助患者树立了治疗信心，促进了患者的康复。（二）护理不足1.健康宣教方式不够丰富：在健康宣教过程中，主要采用口头讲解的方式，缺乏图文资料、视频等直观的宣教材料，可能导致患者对部分知识理解不透彻，记忆不牢固。2.疼痛评估频率不足：入院初期患者疼痛症状较明显，虽然进行了疼痛评估并采取了护理措施，但评估频率为每日2次，对于疼痛变化较快的患者，可能无法及时发现疼痛程度的改变，影响护理措施的及时调整。3.对糖尿病与尿道炎关系的宣教深度不够：虽然向患者讲解了糖尿病是尿道炎的危险因素之一，但对于糖尿病如何影响尿道感染的发生、发展及预后的机制讲解不够深入，患者可能对控制血糖的重要性认识不足。4.出院随访计划未完善：出院时仅告知患者复诊时间和注意事项，但未建立系统的出院随访计划，无法及时了解患者出院后的恢复情况及是否出现并发症，不利于对患