尿毒症周围神经病变的护理个案

尿毒症周围神经病变的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“维持性血液透析5年，双下肢麻木、疼痛3个月，加重1周”于2025年6月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史18年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%）；高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg。患者自5年前诊断为“糖尿病肾病V期”开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘，近3个月来逐渐出现双下肢对称性麻木，以足底、足背为主，伴针刺样疼痛，夜间明显，影响睡眠，近1周疼痛加剧，VAS评分达7分，遂入院治疗。（二）主诉与现病史主诉：维持性血液透析5年，双下肢麻木、疼痛3个月，加重1周。现病史：患者5年前因“糖尿病肾病V期”开始规律血液透析，透析方案为Fresenius4008S透析机，低通量透析器，血流量220-250ml/min，透析液流量500ml/min，每次脱水量2-3kg。近3个月无明显诱因出现双下肢对称性麻木，从足底开始逐渐向上蔓延至小腿中下1/3，伴阵发性针刺样疼痛，夜间平卧时疼痛明显，需服用布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）缓解，睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时。1周前上述症状加重，麻木范围扩展至膝关节以下，疼痛频率增加，VAS评分升至7分，口服布洛芬效果不佳，且出现行走时下肢无力，易跌倒，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，体重较3个月前下降3kg，大小便正常。（三）既往史与个人史既往史：2型糖尿病病史18年，初始口服二甲双胍片治疗，近5年因肾功能不全改为胰岛素治疗（门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U皮下注射）；高血压病史12年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd；否认冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，已戒酒5年；否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否认遗传性疾病病史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌（睑结膜苍白）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢皮肤干燥、脱屑，毛发稀疏，无水肿。左前臂自体动静脉内瘘处可触及震颤，闻及血管杂音，无红肿、压痛。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力4级，肌张力稍减低。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。双侧足背动脉搏动减弱。感觉功能检查：双下肢膝关节以下痛觉、温度觉、触觉减退，以足底、足背为著，音叉振动觉消失；双上肢感觉正常。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.2×10⁹/L，N65.3%，Hb85g/L，Hct25.8%，PLT210×10⁹/L。肾功能：Scr890μmol/L，BUN25.6mmol/L，UA480μmol/L，Ccr8.5ml/min。电解质：K⁺5.3mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.0mmol/L，P³⁺2.3mmol/L。空腹血糖：9.2mmol/L，糖化血红蛋白：7.8%。血脂：TC5.8mmol/L，TG2.1mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。肝功能：ALT35U/L，AST40U/L，TBil15μmol/L，ALB32g/L。甲状旁腺激素：850pg/ml。铁代谢：血清铁6.5μmol/L，总铁结合力45μmol/L，转铁蛋白饱和度14.4%，血清铁蛋白180ng/ml。2.影像学检查：双下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，可见散在粥样硬化斑块，最大斑块位于右侧gu动脉，大小约0.8×0.3-，管腔狭窄约20%；双侧胫前动脉、胫后动脉血流速度减慢。腰椎MRI：腰椎退行性改变，L3-L4、L4-L5椎间盘轻度突出，未压迫脊髓及神经根。3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢（腓总神经：左侧32m/s，右侧30m/s；胫神经：左侧33m/s，右侧31m/s，正常参考值>45m/s）；感觉传导速度明显减慢（双侧腓肠神经感觉传导速度均未引出，正常参考值>40m/s）；双侧gu神经、坐骨神经运动传导速度轻度减慢；双上肢正中神经、尺神经传导速度正常。提示：双侧下肢周围神经病变（以感觉神经受累为主，运动神经轻度受累）。4.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者当前VAS评分为7分；采用疼痛影响x（PI-R）评估疼痛对生活质量的影响，得分32分（中度影响）。（六）入院诊断1.糖尿病肾病V期维持性血液透析2.尿毒症周围神经病变（双下肢为主）3.2型糖尿病糖尿病周围血管病变4.高血压3级（很高危组）5.肾性贫血6.肾性骨病二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、透析丢失、贫血有关。2.慢性疼痛：与尿毒症毒素蓄积、周围神经损伤有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与双下肢感觉减退、皮肤干燥脱屑有关。4.有受伤的风险：与双下肢肌力减退、感觉障碍、易跌倒有关。5.焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后有关。6.知识缺乏：与对尿毒症周围神经病变的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。7.睡眠形态紊乱：与夜间疼痛加剧有关。（二）护理目标1.患者营养状况改善，体重在住院期间增加1-2kg，ALB升至35g/L以上，Hb升至90g/L以上。2.患者疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，PI-R评分降至15分以下，夜间睡眠时间延长至6-7小时。3.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮、擦伤等皮肤损伤发生。4.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。5.患者焦虑情绪缓解，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分降至7分以下。6.患者及家属掌握尿毒症周围神经病变的相关知识，能正确进行自我护理，如足部护理、饮食管理等。7.患者血糖、血压、电解质等指标控制在目标范围内，透析充分性提高（Kt/V≥1.2）。（三）护理措施制定1.营养支持护理：（1）联合营养师制定个性化饮食计划，根据患者透析方案及实验室指标，给予优质高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，避免植物蛋白摄入；控制每日总热量摄入（30-35kcal/kg/d），保证碳水化合物占比50%-60%，脂肪占比20%-30%。（2）监测患者食欲及进食情况，每日记录进食量，每周测量体重2次。（3）遵医嘱给予促红细胞生成素（EPO）3000U皮下注射，每周3次；补充铁剂（蔗糖铁注射液100mg静脉滴注，每周1次）、维生素B12、叶酸等，改善贫血。（4）定期复查血常规、肝功能、电解质等指标，根据结果调整饮食及用药方案。2.疼痛管理护理：（1）建立疼痛评估当案，每日早、中、晚及睡前采用VAS评分法评估疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。（2）遵医嘱给予药物止痛治疗：加巴喷丁胶囊0.3gpotid（起始剂量0.1gtid，3天后逐渐加至0.3gtid）；必要时给予曲马多缓释片50mgpoq12h（疼痛VAS评分>5分时使用）。观察药物疗效及不良反应，如嗜睡、头晕、恶心等。（3）采取非药物止痛措施：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松法，每次15-20分钟，每日2次；给予双下肢温水足浴（水温37-40℃，时间15-20分钟），每日1次；使用红外线照射双下肢（距离30-50-，温度以患者感觉温热舒适为宜），每次20分钟，每日2次。（4）创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，指导患者采取舒适的体位，如抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，缓解疼痛。3.皮肤护理：（1）每日观察双下肢皮肤情况，包括颜色、温度、有无破损、脱屑、红肿等，做好记录。（2）保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭双下肢，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；擦拭后涂抹温和的润肤露，改善皮肤干燥脱屑。（3）指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物及鞋袜，避免摩擦皮肤；鞋袜应选择圆头、厚底、防滑的款式，避免过紧。（4）避免搔抓皮肤，防止皮肤破损；如皮肤瘙痒明显，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂或氯雷他定片口服。4.安全护理：（1）评估患者跌倒风险，采用Morse跌倒风险评估x评分，患者评分为65分（高风险），在床头悬挂“防跌倒”警示标识。（2）保持病房环境安全，地面保持干燥清洁，无障碍物；病房光线充足，夜间开启地灯；床栏拉起，床高度调至适宜位置（患者坐于床沿时双脚能触及地面）。（3）指导患者起床时遵循“三部曲”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，再行走；行走时需有人陪伴或使用助行器，避免独自活动。（4）每日评估双下肢肌力及感觉情况，根据评估结果调整活动量，避免过度活动。5.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，倾听其主诉，了解其焦虑情绪的原因，给予心理支持和安慰。（2）向患者讲解尿毒症周围神经病变的疾病知识、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。（3）鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持，缓解其孤独感。（4）必要时请心理科医生会诊，给予抗焦虑药物治疗。6.健康教育：（1）疾病知识教育：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解尿毒症周围神经病变的病因（如尿毒症毒素蓄积、糖尿病神经损伤、营养缺乏等）、临床表现及并发症。（2）治疗护理知识教育：讲解血液透析的重要性，指导患者按时透析，保护好动静脉内瘘；讲解止痛药物、降糖药物、降压药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者遵医嘱服药，不可自行增减药量。（3）自我护理知识教育：指导患者进行足部自我护理，包括每日检查足部、温水洗脚、正确修剪指甲、选择合适鞋袜等；指导患者合理饮食，控制血糖、血压；指导患者进行适当的功能锻炼，如踝泵运动、直腿抬高运动等，每次10-15分钟，每日2-3次，促进下肢血液循环。（4）定期复查教育：告知患者出院后定期复查血常规、肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白、神经电生理检查等，以便及时调整治疗方案。7.透析护理：（1）保证透析充分性，根据患者情况调整透析方案，将低通量透析器改为高通量透析器，增加透析次数至每周4次，每次4小时，血流量调至250-280ml/min，透析液流量500ml/min。（2）密切观察透析过程中患者的生命体征及病情变化，如有无头晕、恶心、呕吐、肌肉痉挛等不适，及时处理透析不良反应。（3）加强动静脉内瘘护理，透析前检查内瘘情况，透析后正确按压内瘘穿刺点，时间15-20分钟，力度以不出血且能触及震颤为宜，避免压迫过紧导致内瘘堵塞。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时精神萎靡，贫血貌，双下肢麻木、疼痛明显，VAS评分7分，夜间睡眠差。护理人员首先为患者安排安静、舒适的病房，调节室温至22-24℃，湿度50%-60%。立即进行跌倒风险评估，评分为65分，挂“防跌倒”标识，床栏拉起，床高调至适宜位置。协助患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，缓解疼痛。遵医嘱完成各项检查，如血常规、肾功能、电解质、神经电生理检查等。建立静脉通路，给予生理盐水100ml+蔗糖铁注射液100mg静脉滴注，滴注过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、呼吸困难等，患者无不良反应发生。给予加巴喷丁胶囊0.1gpotid，告知患者药物可能出现的嗜睡、头晕等不良反应，嘱其卧床休息，避免下床活动。进行营养评估，患者食欲减退，近3个月体重下降3kg，ALB32g/L，Hb85g/L。联合营养师制定饮食计划，每日热量摄入1860kcal（30kcal/kg×62kg），蛋白质摄入74.4g（1.2g/kg×62kg），主要来源于鸡蛋（1个/天）、牛奶（250ml/天）、瘦肉（50g/天）、鱼肉（100g/天）。指导患者少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。每日记录进食量，患者首日进食量约为计划量的70%。开展疼痛非药物干预，指导患者进行深呼吸放松训练和渐进式肌肉放松法，每次15分钟，每日2次；给予双下肢温水足浴，水温38℃，时间15分钟，足浴后涂抹润肤露。患者反馈足浴后疼痛有所缓解，VAS评分降至6分。夜间患者仍有疼痛，遵医嘱给予曲马多缓释片50mgpo，服药后30分钟疼痛缓解，VAS评分降至4分，睡眠时间延长至5小时。与患者沟通交流，了解其焦虑情绪主要源于疼痛持续不缓解及担心疾病预后。向患者讲解疾病知识及治疗方案，告知其随着透析充分性提高及药物治疗，症状会逐渐缓解，增强其治疗信心。患者焦虑情绪有所缓解，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分14分。（二）住院中期护理（入院第4-10天）患者加巴喷丁剂量逐渐加至0.3gpotid，未出现明显不良反应。疼痛评估显示，VAS评分逐渐下降，入院第4天降至5分，第7天降至4分，第10天降至3分。曲马多使用频次减少，仅在夜间疼痛明显时使用1次。患者夜间睡眠时间延长至6-7小时，睡眠质量改善。营养支持方面，患者食欲逐渐好转，进食量达到计划量的90%。每周测量体重2次，入院第7天体重增至63kg，第10天增至63.5kg。复查血常规：Hb88g/L；肝功能：ALB33g/L。遵医嘱继续给予EPO3000U皮下注射，每周3次；蔗糖铁注射液100mg静脉滴注，每周1次。皮肤护理方面，每日观察双下肢皮肤情况，皮肤干燥脱屑较前改善，无破损、红肿。指导患者穿着宽松棉质衣物及圆头厚底防滑鞋，避免搔抓皮肤。患者双下肢感觉仍减退，护理人员协助其进行皮肤清洁，避免烫伤、擦伤。安全护理方面，患者双下肢肌力4级，感觉减退，仍需有人陪伴或使用助行器行走。指导患者进行踝泵运动和直腿抬高运动，每次10分钟，每日2次，促进下肢血液循环，增强肌力。患者能配合完成运动，无不适反应。透析护理方面，患者于入院第2天进行首次高通量血液透析，透析器为FreseniusFX80，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，脱水量2.5kg。透析过程中密切观察患者生命体征，BP波动于140-150/85-90mmHg，P80-85次/分，无头晕、肌肉痉挛等不良反应。透析后检查内瘘情况，可触及震颤，闻及血管杂音，穿刺点无出血。入院第5天进行第二次高通量血液透析，脱水量2kg，过程顺利。健康教育方面，采用口头讲解、图文资料等方式向患者及家属讲解尿毒症周围神经病变的自我护理知识，如足部护理、饮食管理、药物服用等。患者及家属认真倾听，能回答相关问题，如足部护理的步骤、高蛋白食物的种类等。（三）住院后期护理（入院第11-14天）患者疼痛明显缓解，VAS评分稳定在2-3分，未再使用曲马多缓释片。夜间睡眠良好，每日睡眠时间6-7小时。精神状态明显改善，焦虑情绪缓解，HAMA评分降至6分。营养指标复查：Hb92g/L，ALB35g/L，体重64kg，达到护理目标。患者进食量达到计划量的100%，能主动遵循饮食计划。遵医嘱减少EPO剂量至2000U皮下注射，每周3次；继续补充铁剂。双下肢感觉及肌力有所改善，痛觉、温度觉较前敏感，肌力恢复至4+级。患者可在助行器辅助下独自行走50米，无跌倒风险。指导患者逐渐增加活动量，如在病房内散步，每次10-15分钟，每日2次。透析充分性评估：Kt/V=1.3，达到目标值。内瘘护理良好，无红肿、压痛，震颤及血管杂音明显。患者能正确掌握内瘘自我护理方法，如每日触摸震颤、避免内瘘侧肢体提重物等。血糖、血压控制情况：空腹血糖波动于7.5-8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血压控制在135-145/80-85mmHg。指导患者按时注射胰岛素，监测血糖变化；遵医嘱服用降压药物，不可自行停药或增减药量。开展出院前健康教育，向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括饮食管理、药物服用、足部护理、功能锻炼、定期复查等。发放健康教育手册，演示足部自我护理方法，如如何检查足部、修剪指甲等。患者及家属能正确复述各项注意事项，并演示足部护理操作。（四）出院护理（入院第15天）患者病情稳定，双下肢麻木、疼痛明显缓解，VAS评分2分，睡眠良好，每日睡眠时间7小时。营养状况改善，体重64kg，Hb92g/L，ALB35g/L。双下肢肌力4+级，感觉较前敏感，可在助行器辅助下行走。血糖、血压控制在目标范围内，透析充分性良好。护理人员为患者办理出院手续，整理出院病历，开具出院带药：加巴喷丁胶囊0.3gpotid、门冬胰岛素30注射液（早12U、晚10U皮下注射）、硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd、EPO2000U皮下注射每周3次。详细告知患者出院带药的用法、剂量及不良反应，嘱其严格遵医嘱服药。再次强调出院后的自我护理要点：（1）饮食：继续遵循优质高蛋白、低盐、低脂、低糖饮食原则，控制水分摄入，每日体重增长不超过1kg。（2）足部护理：每日检查足部，温水洗脚，水温37-40℃，避免烫伤，穿着宽松透气的鞋袜，避免赤脚行走。（3）功能锻炼：坚持踝泵运动、直腿抬高运动及散步，逐渐增加活动量，避免过度劳累。（4）透析：按时进行血液透析，保护好动静脉内瘘，透析后正确按压穿刺点。（5）复查：出院后1周复查血常规、肾功能、电解质，1个月复查糖化血红蛋白、神经电生理检查，如有不适及时就诊。为患者留下科室联系电化，方便其出院后咨询。患者及家属对护理工作表示满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者疼痛特点，采用药物与非药物相结合的止痛措施，根据疼痛评分动态调整药物剂量，同时开展温水足浴、放松训练等非药物干预，有效缓解了患者的疼痛。患者VAS评分从7分降至2分，睡眠质量明显改善，体现了疼痛管理的有效性。2.营养支持精细化：联合营养师制定个性化饮食计划，每日记录进食量，每周测量体重，定期复查营养指标，根据患者食欲及指标变化及时调整饮食方案。通过补充铁剂、EPO等药物，患者营养状况逐渐改善，Hb、ALB等指标均有所提升，为疾病恢复提供了良好的营养基础。3.安全护理全面化：入院初期即进行跌倒风险评估，采取多项防跌倒措施，如挂标识、拉床栏、调节床高、协助活动等，同时指导患者进行功能锻炼，增强肌力，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外事件，保障了患者的安全。4.健康教育系统化：从入院到出院，分阶段开展健康教育，内容涵盖疾病知识、治疗护理、自我护理等方面，采用口头讲解、图文资料、操作演示等多种方式，提高了患者及家属的知识掌握程度和自我护理能力，为患者出院后的延续护理奠定了基础。（二）护理不足1.多学科协作有待加强：在患者治疗过程中，虽然联合了营养师制定饮食计划，但与康复科、心理科的协作不够紧密。患者双下肢肌力减退、感觉障碍，康复科的专业康复训练指导可更好地促进患者肢体功能恢复；患者入院初期存在焦虑情绪，心理科的专业干预可更有效地缓解其焦虑状态。2.患者依从性管理需进一步优化：患者初期对饮食计划的依从性较差，进食量仅为计划量的70%；部分患者对功能锻炼的重要性认识不足，存在敷衍完成的情况。虽然通过反复沟通和指导有所改善，但仍需探索更有效的依从性管理方法。3.延续护理机制不够完善：患者出院后缺乏有效的延续护理随访机制，仅留下科室联系电化，无法及时了解患者出院后的病情变化、自我护理情况及遇到的问题，不利于对患者进行长期的健康管理。4.对疾病机制的认知深度不足：护理人员对尿毒症周围神经病变的病理生理机制理解不够深入，在向患者解释疾病病因及