脓胸合并胸壁塌陷的护理个案

脓胸合并胸壁塌陷的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，56岁，因“反复咳嗽、咳痰伴胸痛2月余，加重伴发热、呼吸困难1周”于2025年8月15日入院。患者2月前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴右侧胸壁持续性钝痛，活动后加重，无放射痛。自行口服“头孢类抗生素”（具体不详）后症状稍缓解，但反复发作。1周前上述症状加重，出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，伴呼吸困难，活动后气促明显，夜间不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“右侧脓胸？”收入胸外科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）；有吸烟史30年，每日20支，未戒烟。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温39.2℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧3L/min）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，体型消瘦（身高172-，体重52kg，BMI17.5kg/m²），皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。3.胸部查体：右侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，右侧呼吸动度减弱，触觉语颤减弱。叩诊右侧胸腔呈浊音，听诊右侧肺呼吸音消失，左侧肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。4.其他系统查体：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数（WBC）18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）92.3%，淋巴细胞百分比（L%）5.8%，血红蛋白（Hb）105g/L，血小板计数（PLT）320×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）185mg/L，降钙素原（PCT）3.8ng/ml。2.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，白蛋白（ALB）28.5g/L，血肌酐（Cr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，空腹血糖9.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。3.胸部影像学检查：①胸片（2025-08-15）：右侧胸腔大片状高密度影，上缘达第2肋间，右侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，纵隔向右侧移位。②胸部CT（2025-08-15）：右侧胸腔内可见大量液性密度影，内可见气液平面，胸膜增厚明显，最厚处约1.5-，右侧肺组织受压萎缩，右肺上叶可见斑片状模糊影，纵隔内未见明显肿大淋巴结。4.胸腔穿刺抽液检查：于右侧腋后线第7肋间行胸腔穿刺，抽出黄绿色浑浊脓液约80ml，送检结果示：外观浑浊，白细胞计数5.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比95%，蛋白质定量55g/L，葡萄糖1.2mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）1200U/L。脓液培养+药敏结果：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。5.动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.35，动脉血氧分压（PaO₂）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）45mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）24mmol/L，剩余碱（BE）-1mmol/L。（四）护理评估1.生理功能评估：①呼吸功能：患者呼吸急促，28次/分，SpO₂92%（吸氧3L/min），动脉血气分析提示轻度低氧血症，右侧肺呼吸音消失，存在气体交换受损风险。②疼痛：右侧胸壁持续性钝痛，NRS疼痛评分6分，影响睡眠及活动。③营养状况：BMI17.5kg/m²，白蛋白28.5g/L，血红蛋白105g/L，提示中度营养不良，存在营养失调风险。④感染状况：高热，WBC、N%、CRP、PCT均显著升高，胸腔内抽出脓液，存在严重感染。⑤血糖控制：空腹血糖9.8mmol/L，血糖控制不佳，不利于感染控制及伤口愈合。2.心理社会评估：患者因病情严重、病程长，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为烦躁、失眠。家属对疾病认知不足，存在担忧心理，但能积极配合治疗。患者家庭经济状况一般，医疗费用压力中等。3.自理能力评估：患者因呼吸困难、胸痛，日常生活活动能力受限，Barthelx评分45分，属于中度依赖，需要他人协助完成进食、穿衣、洗漱等日常活动。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与胸腔积脓压迫肺组织、肺萎缩及肺部感染有关。2.急性疼痛与胸膜炎症、胸壁塌陷及胸腔穿刺操作有关。3.体温过高与胸腔内严重感染有关。4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入不足及糖尿病代谢异常有关。5.焦虑与病情严重、担心预后及医疗费用有关。6.有皮肤完整性受损的风险与营养不良、长期卧床活动减少有关。7.知识缺乏与患者及家属对脓胸合并胸壁塌陷的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。（二）护理目标1.急性期（入院1-3天）：①患者体温逐渐下降至38℃以下，感染得到初步控制；②呼吸困难缓解，呼吸频率维持在18-24次/分，SpO₂维持在95%以上；③疼痛评分降至4分以下；④患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗。2.稳定期（入院4-14天）：①体温恢复正常，血常规、CRP、PCT等感染指标降至正常范围；②胸腔脓液引流彻底，肺组织复张良好，呼吸功能改善；③营养状况逐步改善，白蛋白升至32g/L以上，血红蛋白升至115g/L以上；④血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L以下；⑤患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理方法。3.康复期（入院15天至出院）：①胸壁塌陷症状得到改善，胸廓活动度增加；②患者自理能力恢复，Barthelx评分升至70分以上；③无护理并发症发生；④患者心理状态稳定，对预后有信心，顺利出院。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：①病情观察：密切监测生命体征、意识状态、呼吸功能、胸腔引流情况及实验室检查结果；②呼吸道护理：给予吸氧、体位引流、雾化吸入等，促进痰液排出，改善肺通气；③胸腔闭式引流护理：做好引流管固定、通畅、观察及护理，确保脓液有效引流；④感染控制：严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素，监测体温及感染指标变化；⑤疼痛护理：采用非药物及药物镇痛措施，缓解患者疼痛；⑥营养支持：制定个性化营养计划，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时给予肠内或肠外营养支持；⑦血糖管理：监测血糖变化，协助医生调整降糖方案；⑧心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪；⑨皮肤护理：定期翻身、按摩，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；⑩健康指导：向患者及家属讲解疾病知识、治疗护理措施及康复训练方法。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理干预（入院1-3天）1.病情观察与生命体征监测：入院后立即给予心电监护，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压及SpO₂一次，并记录于护理单。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度及尿量变化。入院当天14：00患者体温升至39.8℃，遵医嘱给予物理降温（冰袋冷敷额头、腋窝、腹gu沟处）及药物降温（布洛芬混悬液10ml口服），30分钟后复测体温39.0℃，1小时后降至38.5℃。同时密切观察患者呼吸频率、节律及深度，当患者呼吸超过30次/分或SpO₂低于93%时，及时通知医生调整吸氧浓度。2.胸腔闭式引流护理：入院后第1天16：00在*局部麻醉下行右侧胸腔闭式引流术，于右侧腋中线第6肋间置入12F引流管，外接水封瓶。①引流管固定：用3M透明敷贴妥善固定引流管，标明引流管置入深度（10-），防止引流管脱出或移位。告知患者翻身、活动时注意保护引流管，避免牵拉。②保持引流通畅：定时挤压引流管（每1-2小时一次），防止脓液堵塞管腔。观察水封瓶内液面波动情况，正常波动范围为4-6-，若波动消失或出现水柱静止，及时检查是否存在引流管堵塞或打折。③引流液观察：记录引流液的颜色、性质及量，入院当天引流黄绿色浑浊脓液约350ml，第2天引流脓液约200ml，第3天约120ml，引流液颜色逐渐变浅。④无菌操作：每日更换水封瓶及引流管周围敷料，更换时严格执行无菌操作，戴无菌手套，防止逆行感染。水封瓶液面低于引流口平面60-80-，防止引流液逆流。3.呼吸道护理：①吸氧护理：给予鼻导管吸氧，根据SpO₂调整吸氧浓度，维持SpO₂在95%以上，入院初期吸氧浓度为4L/min，SpO₂维持在95%-97%。②雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg+布地奈德2mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，促进痰液稀释排出。雾化后协助患者翻身、拍背，指导有效咳嗽咳痰方法（深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出）。③体位护理：协助患者取半坐卧位或患侧卧位，有利于胸腔脓液引流，减轻肺部压迫，改善呼吸。4.疼痛护理：评估患者疼痛程度，入院时NRS评分6分，遵医嘱给予氨酚曲马多片1片口服，每12小时一次。同时采用非药物镇痛措施，如听轻音乐、分散注意力等。用药后30分钟评估疼痛评分降至3分，患者表示疼痛明显缓解，能安静休息。告知患者疼痛时及时告知护士，避免因忍痛影响休息及呼吸。5.感染控制与抗生素应用：遵医嘱给予万古霉素1.0g静脉滴注，每12小时一次，输液时间不少于1小时，防止发生红人综合征。用药前严格核对药物名称、剂量及过敏史，用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、血压下降等不良反应。同时保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。限制探视人员，减少交叉感染机会。6.血糖管理：监测空腹及三餐后2小时血糖，入院当天空腹血糖9.8mmol/L，早餐后2小时血糖13.2mmol/L，遵医嘱调整降糖方案为胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（基础量12U/日，餐前大剂量根据血糖调整）。护士每日协助患者进行血糖监测，记录血糖变化，及时向医生反馈，根据血糖结果调整胰岛素剂量。指导患者饮食控制，避免高糖、高脂肪食物摄入。7.心理护理：患者入院后因病情严重出现焦虑情绪，护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者讲解疾病的病因、治疗方法及预后，介绍成功案例，增强患者治疗信心。同时与家属沟通，告知家属患者目前病情及护理措施，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗。（二）稳定期护理干预（入院4-14天）1.病情观察与实验室指标监测：生命体征监测改为每4小时一次，患者体温逐渐恢复正常，入院第5天体温稳定在36.5-37.2℃。每周复查血常规、CRP、PCT及生化指标，入院第7天血常规：WBC9.2×10⁹/L，N%72.5%，CRP35mg/L，PCT0.3ng/ml；生化检查：白蛋白30.2g/L，血红蛋白110g/L，空腹血糖7.5mmol/L。胸部CT复查（入院第10天）示：右侧胸腔内少量积液，肺组织复张良好，胸膜增厚较前减轻。2.胸腔闭式引流护理调整：随着引流液逐渐减少，入院第7天引流液约50ml，遵医嘱夹闭引流管24小时，观察患者无呼吸困难、胸痛加重等不适，复查胸片示右侧胸腔积液基本消失，于入院第8天拔除胸腔闭式引流管，拔除后用无菌敷料覆盖伤口，每日更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液。3.呼吸道护理强化：①继续给予雾化吸入，改为每日2次，根据患者痰液情况调整雾化药物。②指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽训练，每日3次，每次10-15分钟，促进肺功能恢复。③协助患者床上活动，如坐起、四肢活动，逐渐增加活动量，防止肺不张及下肢深静脉血栓形成。4.营养支持护理：根据患者营养评估结果，制定个性化营养计划。给予高蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）、高热量（如米饭、面条、糕点）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）饮食，每日总热量约2500kcal。患者白蛋白仍偏低，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次。协助患者进食，指导患者少量多餐，避免进食过快。监测患者体重变化，入院第14天体重增至55kg，BMI18.5kg/m²，白蛋白33.5g/L，血红蛋白120g/L，营养状况明显改善。5.血糖管理优化：患者血糖控制逐渐稳定，胰岛素泵基础量调整为10U/日，餐前大剂量根据血糖情况调整为3-5U。每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），血糖波动于空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时8.5-10.0mmol/L。指导患者掌握胰岛素泵的使用方法及注意事项，告知患者低血糖的症状及应对措施。6.胸壁功能锻炼：入院第10天开始指导患者进行胸壁功能锻炼，如深呼吸后挺胸、扩胸运动，每日3次，每次10分钟，逐渐增加锻炼时间及强度，改善胸壁塌陷情况。锻炼过程中密切观察患者有无不适，如胸痛、呼吸困难等，如有异常及时停止锻炼并通知医生。7.健康指导：向患者及家属详细讲解脓胸合并胸壁塌陷的疾病知识，包括病因、治疗过程、预后及预防复发的措施。指导患者出院后遵医嘱继续服用抗生素（利奈唑胺片0.6gbid，疗程2周），不可自行停药或调整剂量。告知患者糖尿病饮食注意事项，坚持规律服药或使用胰岛素，定期监测血糖。指导患者戒烟，避免吸入刺激性气体，预防呼吸道感染。教会患者呼吸功能锻炼及胸壁功能锻炼的方法，出院后坚持锻炼。（三）康复期护理干预（入院15天至出院）1.病情观察与出院评估：继续监测生命体征，患者生命体征平稳，无发热、呼吸困难、胸痛等不适。复查血常规、生化指标均正常，胸部CT示右侧胸腔无积液，肺组织复张良好，胸壁塌陷较入院时明显改善。评估患者自理能力，Barthelx评分升至75分，属于轻度依赖，能独立完成进食、穿衣、洗漱等日常活动。2.康复训练指导：进一步加强胸壁功能锻炼，增加锻炼强度及时间，如进行爬楼梯、散步等户外活动，每日2次，每次15-20分钟，逐渐恢复体力。指导患者避免剧烈运动及重体力劳动，防止胸壁损伤。3.皮肤护理与并发症预防：患者活动量增加，皮肤受压情况改善，继续保持皮肤清洁干燥，定期翻身，观察皮肤有无红肿、破损，无压疮发生。指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。4.心理状态评估与护理：患者病情好转，对预后充满信心，焦虑情绪完全缓解。护士与患者及家属沟通出院后的注意事项，解答其疑问，给予出院指导，让患者及家属安心。5.出院准备与随访计划：协助患者办理出院手续，整理出院病历及用药清单。告知患者出院后1周、2周、1个月到医院复查血常规、胸部CT及血糖，如有发热、胸痛、呼吸困难等不适及时就诊。留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、糖尿病教育师等多学科团队沟通协作，针对患者的感染控制、营养支持、血糖管理等问题制定个性化方案，提高了护理质量。例如，与营养师共同制定营养计划，根据患者血糖情况调整饮食结构，既保证了营养供给，又控制了血糖；与糖尿病教育师协作，对患者进行糖尿病知识培训及胰岛素泵使用指导，提高了患者自我管理能力。2.精细化胸腔闭式引流护理：在胸腔闭式引流期间，严格执行无菌操作，定时挤压引流管，密切观察引流液变化，及时发现并处理引流管堵塞等问题，确保了脓液的有效引流，促进了肺组织复张。拔除引流管后，加强伤口护理，防止感染，患者伤口愈合良好。3.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，护士主动沟通，了解其心理需求，给予情感支持及疾病知识讲解，同时鼓励家属参与护理过程，增强了患者的治疗信心，缓解了焦虑情绪，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.早期康复介入不足：在患者急性期，因担心病情加重，对患者的活动限制较严格，康复训练介入较晚（入院第10天开始），可能影响了患者胸壁功能及自理能力的恢复速度。2.疼痛评估频次不够：在患者疼痛缓解后，减少了疼痛评估频次，未能及时发现患者在康复训练过程中因活