皮肤溃疡合并感染的护理个案

皮肤溃疡合并感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，72岁，因“右下肢皮肤溃疡伴疼痛、渗液1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L。有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现右下肢胫骨前皮肤破损，初始面积约2-×3-，伴有轻微渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显改善。近3天来，溃疡面积逐渐扩大，渗液增多，呈黄绿色脓性，伴有明显疼痛，夜间尤甚，影响睡眠。同时出现发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右下肢皮肤溃疡合并感染、2型糖尿病、高血压2级”收入我科。（三）身体评估体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg，体重65kg，身高165-，BMI23.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右下肢评估：右下肢胫骨前可见一5-×6-大小溃疡创面，创面边缘不规则，周围皮肤红肿，范围约8-×10-，皮温升高。创面基底可见黄色腐肉组织，约占创面的60%，表面覆盖黄绿色脓性分泌物，量约5ml/日，伴有异味。创面周围皮肤张力增高，压痛明显。右下肢足背动脉搏动减弱，皮温较左下肢稍低，感觉轻度减退。左下肢无异常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白8.7%。3.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，白蛋白32g/L。4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.创面分泌物培养+药敏试验：培养结果为金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。6.右下肢血管超声：右下肢胫前动脉、足背动脉内膜增厚，管腔狭窄约30%-40%，血流速度减慢。7.创面超声：创面深度约0.8-，未探及明显窦道及骨组织受累。（五）评估总结患者为老年男性，存在2型糖尿病、高血压等基础疾病，血糖控制长期不佳，是皮肤溃疡发生及感染难以愈合的重要危险因素。目前右下肢胫骨前皮肤溃疡合并金黄色葡萄球菌感染，创面有较多腐肉及脓性分泌物，周围皮肤红肿热痛明显，伴有发热等全身感染症状。同时存在低蛋白血症，营养状况欠佳，右下肢血管存在轻度狭窄，血供相对不足，这些因素均不利于创面愈合。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与右下肢皮肤溃疡有关。2.感染：与创面细菌感染（金黄色葡萄球菌）有关。3.急性疼痛：与创面感染、炎症刺激有关。4.营养失调：低于机体需要量与糖尿病消耗增加、创面愈合需求增加有关。5.血糖过高：与糖尿病病情控制不佳有关。6.焦虑：与创面疼痛、愈合缓慢、担心疾病预后有关。7.知识缺乏：与对糖尿病足防治知识、皮肤溃疡护理知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者体温恢复正常（36.3-37.2℃），血常规白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围。右下肢创面渗液明显减少，脓性分泌物消失，腐肉组织开始脱落，创面周围红肿范围缩小。患者疼痛评分由入院时的7分（NRS评分）降至4分以下。空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗护理。2.长期目标（入院4周内）：右下肢创面肉芽组织生长良好，创面面积缩小50%以上，逐渐愈合。患者营养状况改善，白蛋白水平恢复至35g/L以上。血糖控制稳定，糖化血红蛋白降至7.5%以下。患者掌握糖尿病足防治及皮肤溃疡护理相关知识，能进行自我护理。（三）护理措施计划1.创面护理：根据创面情况选择合适的换药方法，定期清创，保持创面清洁干燥，促进肉芽组织生长。2.感染控制：遵医嘱合理使用抗生素，密切观察感染症状变化，做好创面分泌物的观察与处理。3.疼痛护理：评估疼痛程度，采用非药物与药物止痛方法相结合，缓解患者疼痛。4.营养支持：制定个性化营养方案，增加蛋白质、维生素等营养素的摄入，改善患者营养状况。5.血糖管理：密切监测血糖变化，协助医生调整降糖方案，指导患者合理饮食、运动。6.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导，减轻焦虑情绪。7.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、护理要点及自我管理方法。三、护理过程与干预措施（一）创面护理入院当日，在无菌操作下进行创面清创。首先用生理盐水彻底冲洗创面，去除表面脓性分泌物，然后用3%过氧化氢溶液冲洗创面，再用生理盐水冲洗干净。用碘伏消毒创面周围皮肤，范围至创面外5-。用无菌剪刀剪去创面边缘坏死组织及部分腐肉，直至创面有新鲜渗血。清创后，用浸有0.5%聚维酮碘溶液的纱布覆盖创面，外层用无菌干纱布包扎，包扎松紧适度，避免影响血液循环。换药频率为每日1次。入院第3天，创面渗液较前减少，脓性分泌物消失，腐肉组织开始松动。调整换药方案：生理盐水冲洗创面后，用无菌刮匙轻轻刮除创面表面松动的腐肉组织，然后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，再用无菌油纱布覆盖，外层用无菌干纱布包扎，换药频率仍为每日1次。入院第7天，创面基底可见新鲜肉芽组织生长，约占创面的30%，渗液明显减少，创面周围红肿范围缩小至5-×6-。继续采用上述换药方案，同时指导患者抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻创面周围水肿。入院第14天，创面肉芽组织生长良好，创面面积缩小至3-×4-，创面周围皮肤红肿基本消退，皮温恢复正常。调整换药频率为每2日1次，换药方法同前。入院第21天，创面面积进一步缩小至2-×2.5-，肉芽组织饱满，创面边缘开始有上皮细胞爬行。继续每2日换药1次，保持创面湿润环境，促进上皮组织愈合。（二）感染控制遵医嘱给予万古霉素0.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每6小时1次，滴注时间不少于1小时。用药前严格执行无菌操作，用药过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应。每日监测体温4次，观察体温变化趋势。入院第3天，患者体温降至37.2℃，继续维持原抗生素治疗方案。入院第7天，复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，感染指标恢复正常，遵医嘱将万古霉素改为每8小时1次，继续巩固治疗3天，随后停用抗生素。期间密切观察创面分泌物的颜色、性质、量及气味变化，每日记录创面情况。入院第5天，创面分泌物颜色由黄绿色转为淡黄色，量明显减少，异味消失。定期进行创面分泌物培养+药敏试验，根据结果及时调整抗生素使用方案。（三）疼痛护理采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度2次，分别在上午8时和下午4时。入院时患者疼痛评分为7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。同时采取非药物止痛措施：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力；保持病房环境安静、舒适，减少外界刺激；在创面换药时动作轻柔，避免过度刺激创面引起疼痛加剧。入院第2天，患者疼痛评分降至5分，继续原止痛方案。入院第4天，疼痛评分降至3分，遵医嘱将布洛芬缓释胶囊改为0.3g口服，每日1次。入院第7天，患者疼痛评分稳定在2-3分，停用口服止痛药，仅采用非药物止痛措施，患者疼痛可耐受。（四）营养支持联合营养科医生为患者制定个性化营养方案。患者每日所需总热量约为1800kcal，其中碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。增加优质蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，每日蛋白质摄入量约为1.5g/kg体重。增加维生素及膳食纤维的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、苹果、香蕉等。由于患者白蛋白水平偏低（32g/L），遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次，共输注4次。同时指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，避免高糖、高脂肪食物。每日监测患者体重变化，每周复查血常规、肝肾功能及白蛋白水平。入院第14天，患者白蛋白水平升至35g/L，体重无明显变化，营养状况较前改善。入院第28天，白蛋白水平升至38g/L，营养状况良好。（五）血糖管理入院后监测血糖：空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，每日7次。根据血糖监测结果，遵医嘱调整降糖方案，将口服降糖药改为胰岛素治疗，给予门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射。同时指导患者合理饮食，控制主食摄入量，每日主食约250g，分三餐食用；适当进行运动，如床上踝泵运动、坐起训练等，避免剧烈运动。入院第3天，患者空腹血糖降至8.0mmol/L，餐后2小时血糖降至10.0mmol/L以下。入院第7天，空腹血糖稳定在7.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.0-9.0mmol/L，将门冬胰岛素30注射液调整为早10U、晚8U餐前皮下注射。入院第14天，复查糖化血红蛋白8.0%。入院第28天，糖化血红蛋白降至7.3%，血糖控制稳定，遵医嘱继续维持当前胰岛素治疗方案，并指导患者学习胰岛素注射方法及血糖自我监测技巧。（六）心理护理患者因创面疼痛、愈合缓慢，担心疾病预后，出现焦虑情绪。护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持。向患者讲解疾病的治疗过程、护理要点及成功案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。同时为患者提供舒适的住院环境，满足其生活需求。入院第5天，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士交流病情。入院第10天，患者能积极配合治疗护理，主动参与创面护理过程。入院第20天，患者情绪稳定，对疾病预后充满信心。（七）健康指导1.糖尿病知识指导：向患者及家属讲解糖尿病的病因、临床表现、并发症及治疗方法，强调血糖控制的重要性。指导患者正确使用胰岛素，掌握胰岛素的注射部位、方法、剂量及注意事项；教会患者使用血糖仪进行血糖自我监测，记录血糖变化情况，定期复查血糖及糖化血红蛋白。2.皮肤溃疡护理知识指导：指导患者及家属正确进行创面换药，掌握无菌操作要点；告知患者创面护理的注意事项，如保持创面清洁干燥，避免摩擦、挤压创面，观察创面变化，如有异常及时就医。3.饮食指导：指导患者坚持糖尿病饮食原则，合理搭配食物，控制总热量摄入，避免高糖、高脂肪、高盐食物，多吃新鲜蔬菜和水果。4.运动指导：根据患者身体状况，指导其选择合适的运动方式，如散步、太极拳等，运动强度适中，避免剧烈运动，运动时间一般选择在餐后1-2小时，每次运动30分钟左右，每周运动3-5次。5.足部护理指导：指导患者养成良好的足部护理习惯，每日用温水洗脚，水温37-40℃，时间10-15分钟，洗后用柔软毛巾擦干，尤其是脚趾缝；选择宽松、舒适、透气的鞋袜，避免穿拖鞋、高跟鞋；定期修剪趾甲，避免剪伤皮肤；避免赤脚行走，防止足部受伤。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过4周的治疗与护理，各项护理目标基本达成。体温恢复正常，血常规等感染指标恢复正常；右下肢创面面积由入院时的5-×6-缩小至1.5-×2-，创面肉芽组织生长良好，边缘上皮细胞爬行明显，渗液消失，创面周围皮肤无红肿、热痛；疼痛评分稳定在0-1分，疼痛完全缓解；白蛋白水平升至38g/L，营养状况良好；空腹血糖稳定在7.0-7.5mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.0-9.0mmol/L，糖化血红蛋白降至7.3%；患者焦虑情绪完全缓解，能熟练掌握糖尿病足防治及皮肤溃疡护理相关知识，能进行自我血糖监测及胰岛素注射。（二）护理过程中的亮点1.创面护理方案个体化：根据创面不同阶段的情况及时调整换药方法和频率，从初期的清创、抗感染到后期的促进肉芽组织生长和上皮细胞爬行，针对性强，促进了创面的愈合。2.多学科协作：联合营养科医生为患者制定个性化营养方案，及时补充白蛋白，改善了患者的营养状况，为创面愈合提供了良好的营养基础。3.疼痛管理多元化：采用药物与非药物止痛措施相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和生活质量。4.健康指导全面化：从糖尿病知识、创面护理、饮食、运动、足部护理等多个方面对患者及家属进行健康指导，提高了患者的自我管理能力，减少了疾病复发的风险。（三）护理过程中存在的问题1.创面清创不够彻底：入院初期首次清创时，由于担心患者疼痛及出血，对创面深部的腐肉组织清除不够彻底，导致创面愈合进程稍有延迟。2.血糖监测不够及时：在患者血糖波动较大的初期，仅每日监测7次血糖，未能根据患者血糖变化情况随时增加监测次数，不利于及时调整降糖方案。3.患者心理评估不够深入：在护理过程中