皮肤疱疹后神经痛的护理个案

皮肤疱疹后神经痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，72岁，因“右侧胸背部疼痛20天，皮疹消退后疼痛加剧5天”于2025年9月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；有高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现右侧胸背部皮肤瘙痒，随后出现片状红斑，数小时后红斑上出现成簇水疱，伴*局部烧灼样疼痛，夜间明显，影响睡眠。自行在社区卫生x诊断为“带状疱疹”，给予阿昔洛韦片（0.8g，每日5次）口服、炉甘石洗剂外用治疗10天，皮疹逐渐干涸、结痂并脱落。但皮疹消退后，右侧胸背部疼痛非但未缓解，反而逐渐加剧，呈针刺样、电击样疼痛，疼痛范围沿右侧第5-7肋间分布，疼痛视觉模拟评分（VAS）从发病初期的4分升至入院时的8分。患者夜间因疼痛难以入睡，每日睡眠时间不足3小时，食欲下降，体重较发病前减轻3kg，情绪焦虑，烦躁易怒。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“带状疱疹后神经痛”收入疼痛科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压142/88mmHg，体重62kg，身高170-，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，右侧胸背部第5-7肋间可见片状色素沉着，*局部皮肤无红肿、破损，触痛明显，痛觉过敏，轻触皮肤即可诱发剧烈疼痛。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染征象。2.血糖检查：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，提示近期血糖控制尚可。3.肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标均正常，肝肾功能无异常。4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血镁0.9mmol/L，电解质平衡，无紊乱。5.胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显炎症、结节及占位性病变，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常，提示胸部无器质性病变。6.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者入院时VAS评分为8分；采用疼痛影响x（PI-R）评估疼痛对生活质量的影响，得分32分（总分40分），提示疼痛对患者的睡眠、情绪、活动能力、社交功能等均造成严重影响。7.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，得分65分（标准分≥50分为有焦虑症状），提示患者存在中度焦虑；采用抑郁自评x（SDS）评估抑郁程度，得分58分（标准分≥53分为有抑郁症状），提示患者存在轻度抑郁。（五）疾病诊断与分型根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，明确诊断为：1.带状疱疹后神经痛（右侧胸背部，第5-7肋间）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。带状疱疹后神经痛分型为躯体感觉性神经痛，疼痛性质以针刺样、电击样为主，伴随痛觉过敏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与带状疱疹病毒损伤右侧胸背部周围神经，导致神经异常放电有关。2.睡眠形态紊乱：与夜间疼痛剧烈，影响睡眠质量及睡眠时间有关。3.焦虑：与疼痛持续时间长、程度剧烈，担心疾病预后及生活质量下降有关。4.营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致食欲下降，进食减少有关。5.知识缺乏：与患者及家属对带状疱疹后神经痛的疾病知识、治疗方法、自我护理措施不了解有关。6.有皮肤损伤的风险：与患者*局部皮肤痛觉过敏，可能因搔抓或摩擦导致皮肤破损有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者疼痛程度明显减轻，VAS评分降至4-5分；夜间睡眠时间延长至5-6小时，睡眠质量改善；焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至55分以下；患者食欲逐渐恢复，每日进食量较入院时增加20%；患者及家属能了解带状疱疹后神经痛的基本疾病知识及常用治疗方法。2.长期目标（入院2-4周）：患者疼痛得到有效控制，VAS评分稳定在3分以下；睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好；焦虑、抑郁情绪基本缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下；营养状况改善，体重恢复至发病前水平或略有增加；患者及家属能熟练掌握自我护理措施，无皮肤损伤等并发症发生；患者能积极配合治疗与护理，生活质量明显提高。（三）护理重点与措施框架针对患者的护理诊断和护理目标，制定以疼痛管理为核心，兼顾睡眠改善、心理干预、营养支持、健康宣教及皮肤护理的综合护理措施框架。疼痛管理采用药物镇痛、物理镇痛、心理干预相结合的多模式镇痛方案；睡眠改善以缓解疼痛为基础，配合睡眠卫生指导及必要的镇静催眠药物；心理干预通过沟通交流、心理疏导、放松训练等方式缓解患者焦虑情绪；营养支持根据患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划；健康宣教采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属普及疾病知识和自我护理技能；皮肤护理重点在于保护*局部皮肤，避免搔抓和摩擦，预防皮肤损伤。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.药物镇痛护理：遵医嘱给予多模式镇痛治疗，具体用药及护理如下：（1）加巴喷丁胶囊：初始剂量为0.3g，每日2次口服，根据患者疼痛缓解情况逐渐加量，3天后增至0.6g，每日3次口服。用药期间密切观察患者有无头晕、嗜睡、恶心、呕吐等不良反应，告知患者服药后避免突然改变体位，防止跌倒。患者服药第2天出现轻微头晕，告知其缓慢起身，症状逐渐缓解，未影响治疗。（2）普瑞巴林胶囊：因患者服用加巴喷丁3天后VAS评分仍为6分，疼痛缓解不理想，遵医嘱加用普瑞巴林胶囊，初始剂量为75mg，每日2次口服，5天后增至150mg，每日2次口服。用药期间监测患者的肾功能，观察有无水肿、视物模糊等不良反应。患者服药期间未出现明显不良反应，肾功能检查正常。（3）氨酚羟考酮片：用于爆发痛的解救治疗，当患者VAS评分≥5分时，遵医嘱给予氨酚羟考酮片5mg口服，每6小时可重复使用1次，24小时内最大剂量不超过20mg。严格控制用药剂量和频次，记录患者爆发痛发生的时间、诱因、疼痛程度及用药后的缓解情况。患者入院第4天出现1次爆发痛，VAS评分为7分，给予氨酚羟考酮片5mg口服后30分钟，疼痛缓解，VAS评分降至4分。（4）甲钴胺注射液：为营养神经药物，遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mg，每日1次肌肉注射，促进受损神经的修复。注射时严格执行无菌操作，选择合适的注射部位，轮换注射，防止*局部皮肤硬结。患者注射部位无红肿、硬结等不良反应。2.物理镇痛护理：（1）红外线照射治疗：采用红外线照射仪对患者右侧胸背部疼痛区域进行照射，波长800-1000nm，功率200W，距离皮肤30-40-，每次照射20分钟，每日2次。照射前检查仪器性能，告知患者照射时的注意事项，避免烫伤。照射过程中密切观察患者皮肤颜色、温度及有无不适反应，患者照射后感觉*局部皮肤温暖，疼痛有所缓解。（2）经皮神经电刺激（TENS）：使用TENS治疗仪，将电极片贴于患者右侧胸背部疼痛区域周围，频率50-100Hz，强度以患者感觉有轻微麻刺感但无疼痛为宜，每次治疗30分钟，每日2次。治疗前评估患者皮肤状况，确保电极片与皮肤接触良好，治疗过程中观察患者的反应，调整仪器参数。患者治疗后反馈疼痛程度有所减轻，VAS评分平均下降1-2分。（3）冷敷与热敷交替：对于疼痛剧烈且伴有*局部皮肤灼热感时，先给予冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于疼痛区域，每次15-20分钟，间隔30分钟后再给予热敷，用温热毛巾敷于疼痛区域，每次20-30分钟，每日2次。冷敷时注意避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤；热敷时控制水温在50-60℃，避免烫伤。患者经过冷敷与热敷交替治疗后，*局部灼热感明显减轻，疼痛得到一定缓解。3.疼痛评估与记录：建立疼痛评估当案，每4小时评估1次患者的疼痛程度，采用VAS评分法记录评分结果，同时记录疼痛的性质、部位、持续时间、诱发因素及缓解因素。当患者出现爆发痛时，及时评估并记录，遵医嘱给予解救药物后，30分钟再次评估疼痛缓解情况。根据疼痛评估结果及时调整护理措施和治疗方案，确保疼痛得到有效控制。入院1周后，患者VAS评分降至4分，疼痛缓解效果明显。（二）睡眠改善护理1.创造良好的睡眠环境：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%，光线柔和，避免强光和噪音刺激。夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者提供舒适的睡眠床位，床垫硬度适中，枕头高度适宜。2.疼痛控制基础上的睡眠指导：在有效控制疼痛的前提下，指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定睡眠时间和起床时间，即使夜间睡眠不足，白天也避免长时间午睡，最多午睡30分钟。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免吸烟，可喝一杯温牛奶，有助于睡眠。3.放松训练促进睡眠：每晚睡前30分钟，指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进性肌肉放松训练等。深呼吸训练：患者取平卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复10-15次；渐进性肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩和放松小腿肌肉、大腿肌肉、腹部肌肉、胸部肌肉、上肢肌肉、面部肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，全程约20-30分钟。通过放松训练，患者身心得到放松，有助于入睡。4.必要时使用镇静催眠药物：患者入院前3天夜间睡眠极差，每日睡眠时间不足3小时，遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服，每晚睡前30分钟服用。用药期间观察患者的睡眠情况及有无头晕、乏力等不良反应。患者服药后30分钟左右入睡，夜间睡眠时间延长至5-6小时，睡眠质量有所改善。入院1周后，随着疼痛的缓解，逐渐减少佐匹克隆片的用量，改为1.5mg口服，患者仍能保持较好的睡眠状态。5.睡眠监测与记录：采用睡眠日志的形式，记录患者每日的入睡时间、起床时间、睡眠时间、睡眠质量、夜间觉醒次数及原因等。根据睡眠日志分析患者睡眠问题的原因，及时调整睡眠护理措施。入院2周后，患者夜间睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好，夜间觉醒次数明显减少，佐匹克隆片逐渐停用。（三）心理干预护理1.建立良好的护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，态度和蔼、亲切，耐心倾听患者的主诉和感受，了解患者的心理需求和担忧。对患者的痛苦表示理解和同情，给予心理支持和安慰，让患者感受到被关心和重视，增强患者对护理人员的信任。2.疾病知识宣教与心理疏导：向患者及家属详细讲解带状疱疹后神经痛的病因、发病机制、治疗方法、预后及注意事项，让患者了解疾病的特点，认识到疼痛是暂时的，通过积极治疗和护理是可以控制的，消除患者对疾病的恐惧和担忧。针对患者的焦虑情绪，进行心理疏导，引导患者正确看待疾病和疼痛，鼓励患者树立战胜疾病的信心。3.放松疗法缓解焦虑：除了睡眠前的放松训练外，每日上午和下午各安排1次放松训练，如音乐放松疗法、冥想放松疗法等。音乐放松疗法：让患者佩戴耳机，听舒缓、轻柔的音乐，如古典音乐、自然音效等，每次20-30分钟；冥想放松疗法：指导患者专注于自己的呼吸或某个意念，排除杂念，使身心处于放松状态，每次15-20分钟。通过放松疗法，患者的焦虑情绪逐渐缓解，SAS评分从入院时的65分降至入院1周后的52分。4.家庭支持与社会参与：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖。根据患者的身体状况，鼓励患者适当参与社交活动，如与病友交流、参加医院组织的健康讲座等，转移患者对疼痛的注意力，缓解焦虑情绪。患者家属积极配合，每日陪伴患者，患者逐渐变得开朗，愿意与他人交流。5.心理状态评估与调整：每周采用SAS和SDSx对患者的心理状态进行评估，根据评估结果调整心理干预措施。入院2周后，患者SAS评分降至48分，SDS评分降至50分，焦虑、抑郁情绪基本缓解。（四）营养支持护理1.营养状况评估：入院时对患者进行营养状况评估，采用微型营养评定法（MNA）评估患者的营养风险，得分18分（总分30分，17-23.5分为存在轻度营养风险），提示患者存在轻度营养风险。结合患者的身高、体重、食欲情况及生化检查结果，制定个性化的营养支持计划。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日保证蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg，能量摄入量为25-30kcal/kg。由于患者有2型糖尿病病史，饮食需兼顾血糖控制，指导患者选择低升糖x（GI）的食物，如全麦面包、燕麦、荞麦、蔬菜等，避免食用高糖、高脂肪、高盐的食物，控制主食摄入量，每日主食量约250-300g，分3-4餐食用。3.饮食护理措施：（1）创造良好的进食环境：保持病室整洁、安静，进食时协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位或坐位，避免疼痛影响进食。（2）少量多餐：由于患者食欲下降，采用少量多餐的方式，每日5-6餐，每餐食量适中，避免一次进食过多引起不适。（3）食物多样化：根据患者的喜好，不断变换食物的种类和口味，提高患者的食欲。如患者喜欢吃鱼，可制作清蒸鱼、红烧鱼等不同做法的鱼；喜欢吃蔬菜，可选择多种颜色的蔬菜进行搭配，增加视觉吸引力。（4）促进消化吸收：鼓励患者饭后适当活动，如在病房内散步10-15分钟，促进胃肠蠕动，帮助消化吸收。必要时遵医嘱给予多潘立酮片10mg口服，每日3次，促进胃动力，改善食欲。4.营养状况监测：每周监测患者的体重、血常规、生化指标等，评估营养支持效果。入院1周后，患者体重增至63kg，食欲明显改善，每日进食量较入院时增加30%；血常规中血红蛋白升至140g/L，提示营养状况有所改善。入院2周后，患者体重恢复至65kg，达到发病前水平，营养状况良好。（五）健康宣教护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属普及带状疱疹后神经痛的疾病知识。发放疾病知识手册，手册内容包括疾病的病因、症状、治疗方法、预后、常见并发症及预防措施等；播放疾病相关的视频资料，让患者更直观地了解疾病。每周组织1次健康讲座，由医生或护士进行授课，解答患者及家属的疑问。2.用药知识宣教：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用机制、常见不良反应及注意事项。如加巴喷丁和普瑞巴林可能引起头晕、嗜睡，告知患者服药后避免驾驶、操作精密仪器等；氨酚羟考酮片为阿片类镇痛药，长期使用可能产生依赖性，告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。为患者制作用药ka片，ka片上注明药物的服用时间、剂量和注意事项，方便患者记忆。3.自我护理技能宣教：（1）皮肤护理：指导患者保持右侧胸背部皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦皮肤，穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，减少皮肤刺激。如果*局部皮肤瘙痒，可遵医嘱外用炉甘石洗剂或温和的润肤剂，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。（2）疼痛自我管理：指导患者掌握简单的疼痛缓解方法，如深呼吸、放松训练、转移注意力等。当出现疼痛时，可通过听音乐、看报纸、与他人聊天等方式转移注意力，缓解疼痛。告知患者定期进行疼痛评估，记录疼痛情况，及时与医护人员沟通。（3）血糖和血压管理：由于患者有2型糖尿病和高血压病史，指导患者继续坚持规律服药，定期监测血糖和血压，将血糖和血压控制在理想范围内。告知患者饮食控制、适当运动对血糖和血压管理的重要性，指导患者选择适合自己的运动方式，如散步、太极拳等，每次运动30分钟，每周运动3-5次，运动强度适中，避免过度劳累。4.出院指导：提前为患者制定出院指导计划，包括出院后的用药方案、复查时间、饮食注意事项、运动计划、自我护理措施等。告知患者出院后1周、2周、1个月分别到医院复查，复查项目包括血常规、肝肾功能、血糖、血压、疼痛评估等。留下医护人员的联系x，方便患者出院后咨询。（六）皮肤护理1.皮肤评估：每日评估患者右侧胸背部皮肤的情况，观察皮肤的颜色、温度、有无红肿、破损、渗液、皮疹等，评估皮肤的感觉功能，如痛觉、触觉、温度觉等。记录皮肤评估结果，及时发现皮肤异常情况。2.皮肤清洁与保护：协助患者每日用温水沐浴，水温控制在38-40℃，避免过热的水刺激皮肤。沐浴时动作轻柔，避免用力搓揉右侧胸背部皮肤。沐浴后用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤，在皮肤干燥后涂抹温和的润肤剂，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥瘙痒。3.避免皮肤刺激：为患者选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿化纤、羊毛等刺激性材质的衣物。保持床单、被套清洁平整，定期更换，避免床单上有异物刺激皮肤。告知患者避免在右侧胸背部皮肤涂抹刺激性强的药物或化妆品。4.皮肤瘙痒护理：如果患者出现皮肤瘙痒，首先查找瘙痒的原因，如皮肤干燥、药物不良反应等。针对原因采取相应的护理措施，如加强皮肤保湿、调整药物等。遵医嘱外用炉甘石洗剂或薄荷脑软膏，缓解瘙痒症状。告知患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。如果患者瘙痒剧烈，影响睡眠，遵医嘱给予抗组胺药物，如氯雷他定片10mg口服，每日1次。5.皮肤损伤预防与处理：密切观察患者皮肤情况，一旦发现皮肤破损，及时进行处理。对于轻微的皮肤破损，用生理盐水清洁伤口，涂抹莫匹罗星软膏，并用无菌纱布覆盖，每日更换敷料，保持伤口清洁干燥。对于较严重的皮肤破损，及时通知医生进行处理。在整个护理过程中，患者右侧胸背部皮肤未出现破损、感染等情况。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过4周的综合护理干预后，各项护理目标均基本达成：1.疼痛控制：患者疼痛程度明显减轻，VAS评分稳定在2-3分，疼痛性质从针刺样、电击样变为轻微的胀痛，爆发痛发生次数明显减少，2周内未再出现爆发痛。2.睡眠改善：患者睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好，夜间觉醒次数为0-1次，无需服用镇静催眠药物。3.心理状态：患者焦虑、抑郁情绪基本缓解，SAS评分降至45分，SDS评分降至48分，情绪稳定，能够积极乐观地面对疾病。4.营养状况：患者营养状况良好，体重增至66kg，较入院时增加4kg，食欲正常，每日进食量达到营养需求标准，血常规、生化指标均在正常范围内。5.知识掌握：患者及家属能够熟练掌握带状疱疹后神经痛的疾病知识、用药知识和自我护理技能，能够正确进行疼痛自我管理、皮肤护理、血糖和血压管理。6.皮肤状况：患者右侧胸背部皮肤保持清洁干燥，无红肿、破损、感染等情况，色素沉着逐渐减轻。（二）护理亮点与经验1.多模式镇痛方案的有效实施：采用药物镇痛、物理镇痛、心理干预相结合的多模式镇痛方案，根据患者的疼痛评估结果及时调整药物剂量和物理治疗方案，实现了疼痛的有效控制。尤其是在药物选择上，联合使用加巴喷丁和普瑞巴林，充分发挥了两种药物的协同作用，提高了镇痛效果，同时减少了单一药物大剂量使用引起的不良反应。2.个性化的睡眠护理措施：在控制疼痛的基础上，结合患者的睡眠习惯和需求，制定了个性化的睡眠护理措施，如创造良好的睡眠环境、放松训练、必要时使用镇静催眠药物等。通过睡眠日志的记录和分析，及时调整护理措施，使患者的睡眠质量得到了明显改善。3.全方位的心理干预：从建立良好的护患关系、疾病知识宣教、放松疗法、家庭支持等多个方面进行心理干预，关注患者的心理需求和情绪变化，及时给予心理支持和疏导，有效缓解了患者的焦虑、抑郁情绪，提高了患者的治疗依从性。4.兼顾基础疾病的护理：在护理带状疱疹后神经痛的同时，充分考虑患者的2型糖尿病和高血压病史，将血糖和血压管理纳入护理计划中，指导患者坚持规律服药、合理饮食、适当运动，确保血糖和血压控制在理想范围内，避免了基础疾病对带状疱疹后神经痛治疗和预后的影响。（