皮肤瘙痒合并感染的护理个案

皮肤瘙痒合并感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，78岁，因“全身皮肤瘙痒伴红斑、渗液1月余，加重3天”于2025年10月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid）联合胰岛素注射液（诺和灵30R，早14U、晚12U皮下注射），血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L；有高血压病史10年，口服硝苯地平控释片（30mgpoqd），血压控制在140-150/85-95mmHg。否认药物过敏史，无手术、外伤史，否认传染性疾病史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，以躯干、四肢为主，夜间瘙痒明显，影响睡眠。自行外用“皮炎平软膏”后症状无明显缓解，反复搔抓后出现皮肤破损，逐渐出现红斑、渗液。3天前上述症状加重，*局部出现脓疱，伴发热，体温最高达38.7℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治来我院，门诊以“皮肤瘙痒症、皮肤感染”收入我科。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重较前下降约2kg。（三）体格检查T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SPO₂96%（自然状态下）。身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头面部皮肤可见散在抓痕，无渗液；躯干、四肢可见广泛对称性红斑，红斑基础上可见多处抓痕、糜烂、渗液，部分区域覆盖黄色脓性分泌物，以双侧小腿、腹gu沟、腰背部明显，渗液量约5-10ml/日，部分糜烂面周围皮肤红肿，触痛（+）。双侧小腿皮肤可见轻度水肿，指压痕（±）。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-10-10门诊）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，单核细胞比例4.2%，嗜酸性粒细胞比例0.8%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L。2.生化检查（2025-10-10门诊）：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，钠1xmmol/L，钾4.1mmol/L，氯99mmol/L，钙2.1mmol/L。3.皮肤分泌物培养+药敏（2025-10-10入院后）：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、克林霉素敏感，对青霉素耐药。4.过敏原检测（2025-10-11）：尘螨（+），花粉（±），其余过敏原均为阴性。5.皮肤镜检查（2025-10-11）：可见皮肤表皮缺损，真皮浅层血管扩张、充血，伴炎性细胞浸润，部分区域可见脓性分泌物附着。6.胸部X线片（2025-10-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）评估总结患者为老年女性，基础疾病较多，包括2型糖尿病（血糖控制不佳）、高血压。此次因全身皮肤瘙痒伴感染入院，主要问题包括：①皮肤完整性受损：躯干、四肢广泛皮肤糜烂、渗液、感染；②感染：皮肤软组织感染，伴发热，血常规提示细菌感染；③舒适受损：皮肤瘙痒、疼痛，影响睡眠；④血糖控制不佳：空腹血糖及糖化血红蛋白均高于正常；⑤营养风险：白蛋白偏低，食欲减退；⑥知识缺乏：对皮肤瘙痒的诱因、护理方法及糖尿病与皮肤感染的关系认识不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损与皮肤瘙痒、搔抓、感染有关。2.感染与皮肤破损后细菌入侵有关。3.舒适受损：瘙痒、疼痛与皮肤炎症反应、感染有关。4.血糖过高与胰岛素用量不足、感染应激有关。5.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、感染消耗增加有关。6.知识缺乏与对疾病相关知识了解不足有关。（二）护理目标1.患者皮肤破损处感染得到控制，渗液减少，创面逐渐愈合，14天内糜烂面基本结痂。2.患者体温恢复正常（≤37.3℃），血常规白细胞及中性粒细胞比例降至正常范围。3.患者皮肤瘙痒、疼痛症状缓解，睡眠质量改善，夜间连续睡眠时间≥6小时。4.患者血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。5.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，食欲恢复正常。6.患者及家属掌握皮肤瘙痒的诱因、护理方法及糖尿病与皮肤感染的关系，能正确进行皮肤自我护理。（三）护理措施计划1.皮肤护理：①保持皮肤清洁干燥，根据创面情况选择合适的清洁剂及敷料；②避免搔抓，必要时使用约束带；③观察皮肤创面愈合情况，每日评估创面大小、渗液量、红肿程度。2.感染控制：①遵医嘱使用敏感抗生素，观察药物疗效及不良反应；②严格执行无菌操作，做好创面换药；③监测体温变化，每日测量4次体温，体温超过38.5℃时采取降温措施。3.舒适护理：①保持病室环境舒适，温度22-24℃，湿度50-60%；②给予止痒、止痛药物，观察药物效果；③指导患者采取舒适体位，避免创面受压。4.血糖管理：①监测血糖，每日测量空腹及三餐后2小时血糖；②根据血糖结果遵医嘱调整胰岛素用量；③指导患者合理饮食，控制碳水化合物摄入。5.营养支持：①评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；②鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物；③必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。6.健康教育：①向患者及家属讲解疾病相关知识；②示范皮肤护理方法，指导正确换药；③强调血糖控制的重要性，指导胰岛素注射方法及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-10-10至2025-10-13）1.皮肤护理干预：患者入院时躯干、四肢可见广泛红斑、糜烂、渗液及脓性分泌物，立即给予创面处理。首先用生理盐水彻底冲洗创面，去除脓性分泌物及坏死组织，然后用0.1%聚维酮碘溶液消毒创面周围皮肤，最后在渗液较多区域使用泡沫敷料吸收渗液，糜烂面较小区域使用水胶体敷料保护创面。每日换药2次，换药时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。同时，为防止患者搔抓，给予佩戴棉质手套，夜间睡眠时适当约束双上肢（使用约束带时垫软枕，松紧度以能伸入一指为宜）。病室保持通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，温度维持在23℃，湿度55%，避免患者出汗过多加重皮肤不适。2.感染控制干预：遵医嘱给予注射用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，同时口服克林霉素胶囊0.3g，每6小时1次。用药前严格核对药物过敏史，头孢呋辛钠皮试阴性后使用。用药过程中密切观察患者有无皮疹、恶心、呕吐等不良反应。每日测量体温4次，入院当天患者体温38.5℃，给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管处，擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温降至37.8℃。次日患者体温波动在37.5-38.0℃，继续物理降温，第三日体温降至37.2℃，第四日体温恢复正常（36.8℃）。复查血常规（2025-10-13）：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.1%，较入院时明显下降。3.舒适护理干预：患者主诉皮肤瘙痒剧烈，夜间难以入睡，遵医嘱给予盐酸西替利嗪片10mg口服，每晚1次，同时给予炉甘石洗剂外用止痒（避开糜烂渗液处）。用药后30分钟评估瘙痒程度，采用数字评分法（NRS）评估，由入院时的8分降至5分。夜间患者仍有瘙痒感，影响睡眠，给予播放舒缓音乐，指导患者进行深呼吸放松训练，每晚睡前温水泡脚15分钟，改善睡眠质量。入院第一晚患者夜间连续睡眠时间约4小时，第二晚延长至5小时，第三晚达到6小时。对于创面疼痛患者，采用NRS评分法评估疼痛程度为4分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，每6小时1次，用药后疼痛评分降至2分。4.血糖管理干预：入院后监测空腹及三餐后2小时血糖，结果如下：10月10日空腹9.8mmol/L，早餐后2小时12.5mmol/L，午餐后2小时13.2mmol/L，晚餐后2小时12.8mmol/L。遵医嘱调整胰岛素用量，诺和灵30R早16U、晚14U皮下注射，同时继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid。指导患者饮食，控制主食量，每餐主食约100g，增加蔬菜摄入（如芹菜、菠菜、黄瓜等），避免高糖、高脂食物。10月12日血糖监测结果：空腹7.5mmol/L，早餐后2小时9.2mmol/L，午餐后2小时9.8mmol/L，晚餐后2小时9.5mmol/L。10月13日血糖：空腹6.8mmol/L，早餐后2小时8.5mmol/L，午餐后2小时8.8mmol/L，晚餐后2小时8.2mmol/L，血糖逐渐控制在目标范围。5.营养支持干预：患者白蛋白32g/L，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2。与营养科沟通，制定个性化饮食计划：每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg，给予鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白，如早餐鸡蛋1个、牛奶250ml，午餐瘦肉50g，晚餐鱼肉50g；增加维生素摄入，多吃新鲜水果（如苹果、梨、橙子等，每日200g左右）；给予易消化的主食，如软米饭、面条等。同时，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充营养。入院第三日，患者食欲有所改善，进食量增加至平时的2/3，复查白蛋白33g/L。6.健康教育干预：向患者及家属发放皮肤瘙痒合并感染的健康宣教手册，讲解疾病的诱因（如糖尿病、过敏、皮肤干燥等）、发展过程及并发症。示范皮肤护理方法，如创面换药的步骤、如何正确使用敷料、避免搔抓的技巧等。指导患者及家属监测血糖的方法，包括血糖仪的使用、采血部位的选择（指尖末梢血）、血糖记录方法等。强调胰岛素注射的注意事项，如注射部位轮换（腹部、上臂外侧、大腿外侧）、注射前排气、注射后按压等。（二）住院中期护理（2025-10-14至2025-10-20）1.皮肤护理调整：患者创面渗液明显减少，部分糜烂面开始结痂。调整换药方案，渗液较多区域改为每日换药1次，泡沫敷料更换为吸收性更好的藻酸盐敷料；已结痂区域停止使用敷料，暴露创面，保持干燥。继续观察创面愈合情况，每日用直尺测量创面大小，10月14日腰背部最大创面面积约5-×4-，10月17日缩小至3-×2-，10月20日缩小至1-×1-。皮肤瘙痒症状明显缓解，NRS评分降至2分，停止使用约束带，患者能自觉避免搔抓。2.感染控制延续：患者体温持续正常，遵医嘱继续使用头孢呋辛钠静脉滴注至10月16日，之后改为口服头孢呋辛酯片0.5g，每12小时1次，巩固治疗。10月17日复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，恢复正常范围。皮肤分泌物复查培养（2025-10-18）：无细菌生长。3.舒适护理强化：患者睡眠质量进一步改善，夜间连续睡眠时间达7-8小时，停止使用盐酸西替利嗪片及对乙酰氨基酚片。指导患者进行适当活动，如在病房内散步，每日2次，每次15-20分钟，促进血液循环，改善皮肤代谢。病室定期更换床单、被套，保持清洁柔软，避免化纤材质刺激皮肤。4.血糖管理优化：血糖控制稳定，空腹血糖维持在5.5-6.8mmol/L，餐后2小时血糖维持在7.5-8.8mmol/L。胰岛素用量调整为诺和灵30R早15U、晚13U皮下注射，二甲双胍缓释片剂量不变。指导患者根据活动量调整饮食，如活动量增加时适当增加主食量，避免低血糖发生。期间未发生低血糖反应。5.营养支持巩固：患者食欲恢复正常，每日进食量达到平时水平，白蛋白水平升至35g/L（2025-10-18复查）。停止静脉输注复方氨基酸注射液，继续给予高蛋白、高维生素饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，促进代谢产物排出。6.健康教育深化：组织患者及家属参加糖尿病皮肤护理专题讲座，邀请内分泌科医生讲解糖尿病与皮肤病变的关系，强调长期血糖控制对预防皮肤感染的重要性。示范皮肤保湿方法，指导患者使用无刺激的保湿乳液，每日洗澡后涂抹全身（避开创面），保持皮肤滋润，预防皮肤干燥引起的瘙痒。解答患者及家属提出的问题，如“皮肤结痂后能否自行剥落”“如何选择合适的衣物”等，给予详细解答。（三）住院后期护理（2025-10-21至2025-10-24）1.皮肤护理收尾：患者大部分创面已结痂，部分痂皮开始脱落，新生皮肤呈淡粉色，无红肿、渗液。继续保持创面清洁干燥，避免痂皮强行剥落，指导患者让痂皮自然脱落。每日观察新生皮肤情况，有无色素沉着、瘢痕形成倾向。10月24日，所有创面均已愈合，仅遗留少量色素沉着。2.感染控制评估：患者体温持续正常，血常规、生化指标均正常，皮肤感染完全控制。遵医嘱于10月21日停止口服头孢呋辛酯片。3.舒适护理总结：患者皮肤瘙痒、疼痛症状完全消失，睡眠质量良好，精神状态佳，能正常进行日常活动。4.血糖管理维持：血糖控制稳定，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L（2025-10-24复查）。胰岛素及口服降糖药剂量维持不变，指导患者出院后继续监测血糖，定期到内分泌科门诊随访，根据血糖情况调整用药。5.营养支持总结：患者营养状况良好，白蛋白36g/L，体重较入院时增加1kg。指导患者出院后保持均衡饮食，合理搭配营养，避免暴饮暴食。6.出院健康教育：制定详细的出院指导计划，包括：①皮肤护理：每日洗澡水温控制在37-40℃，时间不宜过长（10-15分钟），使用温和的沐浴露；穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免化纤、羊毛材质；保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦；定期使用保湿乳液，预防皮肤干燥。②血糖管理：严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量；每日监测血糖，记录血糖变化；饮食规律，控制主食量，多吃蔬菜、适量水果，避免高糖、高脂食物；适当运动，如散步、太极拳等，每周至少3次，每次30分钟。③感染预防：注意个人卫生，勤洗手；避免皮肤破损，如出现皮肤瘙痒及时就医，不可自行用药；气候变化时注意保暖，预防感冒。④复诊安排：出院后1周皮肤科门诊复查，2周内分泌科门诊复查；如出现皮肤红肿、渗液、发热、血糖明显升高或降低等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.创面护理措施得当：根据患者创面渗液情况及时调整敷料类型和换药频率，采用生理盐水冲洗+聚维酮碘消毒+合适敷料覆盖的方法，有效控制了感染，促进了创面愈合。同时，采取佩戴手套、约束带等措施避免搔抓，减少了皮肤进一步损伤，为创面愈合创造了良好条件。2.感染控制及时有效：入院后迅速完善皮肤分泌物培养+药敏检查，根据结果选择敏感抗生素，严格遵医嘱用药，并密切观察药物疗效及不良反应。通过物理降温和药物降温相结合的方法控制体温，及时复查血常规和分泌物培养，确保感染得到彻底控制。3.血糖管理精细化：针对患者血糖控制不佳的情况，加强血糖监测，根据血糖结果及时调整胰岛素用量，同时结合饮食指导和运动干预，使血糖逐渐控制在目标范围，为皮肤感染的治疗和创面愈合奠定了基础。4.舒适护理个性化：根据患者瘙痒、疼痛程度，采用药物治疗和非药物治疗相结合的方法，如口服止痒药、外用炉甘石洗剂、物理降温、放松训练、音乐疗法等，有效缓解了患者的不适症状，改善了睡眠质量。5.健康教育系统化：从入院初期的基础宣教，到住院中期的专题讲座，再到出院前的详细指导，形成了系统化的健康教育体系，使患者及家属充分掌握了疾病相关知识和自我护理技能，提高了患者的依从性。（二）护理不足之处1.创面评估不够精准：在入院初期，对创面深度和感染程度的评估不够精准，仅依靠肉眼观察，未使用创面评估工具（如创面评估x）进行量化评估，可能影响了护理措施的针对性和有效性。2.营养评估不够全面：虽然对患者的白蛋白水平进行了监测，但未采用营养风险评估x（如NRS-2002）对患者的营养风险进行全面评估，对患者的饮食指导缺乏更个性化的量化指标，如每日各种营养素的具体摄入量。3.心理护理有所欠缺：患者因皮肤瘙痒、感染及基础疾病等原因，出现精神差、焦虑等情绪，但在护理过程中，对患者的心理状态评估不够及时，心理干预措施不够丰富，仅通过改善睡眠和健康教育间接缓解患者的不良情绪，未进行专门的心理疏导。4.多学科协作不够紧密：虽然邀请了内分泌科医生进行专题讲座，但在患者的治疗过程中，与内分泌科、营养科等科室的沟通协作不够紧密，如在调整胰岛素用量和制定营养计划时，未能及时与相关科室医生进行深入沟通，可能影响了