医院感染控制规范操作流程培训手册

医院感染控制规范操作流程培训手册前言为规范医疗机构感染控制操作行为，提升医务人员感染防控能力，降低医院感染发生风险，保障医患安全，特制定本培训手册。本手册适用于各级各类医疗机构的医务人员、后勤人员及相关管理人员，内容涵盖感染防控核心流程与操作要点，旨在为临床实践提供实用、可操作的指导。一、医院感染基础知识认知（一）医院感染的定义与分类医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和出院后发生的感染（入院前已潜伏或开始的感染除外）。医院工作人员在院内获得的感染也属此类。按感染部位可分为呼吸道、手术部位、泌尿道、血流感染等；按病原体来源又可分为内源性（患者自身携带病原体）和外源性（环境、医务人员或其他患者传播）感染。（二）感染传播途径医院感染主要通过接触传播（直接接触患者或间接接触污染物品、环境）、空气传播（含病原体的气溶胶悬浮后被吸入）、飞沫传播（患者咳嗽、打喷嚏产生的飞沫被近距离吸入）等途径传播，另有消化道、母婴传播等特殊途径。（三）感染防控核心目标通过规范操作切断感染传播链，减少病原体在医患、患者间的传播，降低医院感染发生率，保障医疗质量与安全。二、手卫生规范操作流程（一）手卫生指征以下场景必须执行手卫生：接触患者前（如问诊、查体前），避免将外界微生物带入患者体内；接触患者后（尤其是接触体液、分泌物、伤口后），防止微生物传播；进行无菌操作前（如注射、置管、换药等），保证手部无菌状态；接触患者周围环境后（如床单元、仪器表面、病历夹等），避免携带环境微生物；接触血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后，及时清除污染物。（二）七步洗手法操作操作流程：1.内：掌心相对，手指并拢相互揉搓，清洁掌心与指缝；2.外：手心对手背，沿指缝相互揉搓（交换双手重复），清洁手背；3.夹：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，清洁指缝深处；4.弓：弯曲手指，使关节在另一手掌心旋转揉搓（交换双手），清洁指关节；5.大：右手握住左手大拇指旋转揉搓（交换双手），清洁拇指；6.立：将五个手指尖并拢在另一手掌心旋转揉搓（交换双手），清洁指尖；7.腕：揉搓手腕、前臂（至少至腕上10cm，交换双手），清洁腕部。注意事项：流动水洗手时水温适中，水流覆盖整个手部；每个步骤持续至少15秒，总时长≥1分钟；洗手后用清洁干手巾（一用一换）或干手器彻底干燥，避免用污染毛巾擦干；手部有可见污染时，必须用流动水+皂液洗手；无可见污染时，可使用速干手消毒剂。（三）手消毒剂的选择与使用速干手消毒剂应选择杀菌效果可靠的产品（含醇类或非醇类），开启后注明启用时间，有效期内使用；取适量手消剂（一般按压1-2泵），均匀涂抹于双手各部位，揉搓至干燥（无需用水冲洗）；下列情况需用流动水洗手（不可仅用手消剂）：手部有明显污染物、接触传染病患者后、处理多重耐药菌感染患者后等。（四）手卫生设施维护洗手池每日清洁、消毒，避免积水积污；干手巾干燥清洁，污染后及时更换；干手器定期清洁滤网，防止微生物滋生；手消剂容器定期清洁消毒，确保出液口无堵塞污染，按要求补充手消剂，避免过期使用。三、清洁、消毒与灭菌操作规范（一）清洁与消毒基本原则先清洁后消毒：环境表面、医疗器械需先去除可见污染物，再进行消毒（否则影响消毒效果）；分区管理：清洁区（如医务人员办公室）、污染区（如病房卫生间）的清洁工具严格分开（标记清晰），避免交叉污染；适度消毒：根据污染程度选择消毒剂浓度和作用时间，避免过度消毒（如频繁使用高浓度消毒剂破坏环境菌群平衡）。（二）环境表面清洁流程1.普通病房清洁每日定时清洁地面、床头柜、床栏、门把手等高频接触表面，使用含氯消毒剂（浓度500mg/L）擦拭，作用30分钟后用清水擦拭；患者出院/转科后终末消毒：床单元织物送洗衣房清洗消毒，床架、床垫用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭，卫生间用含氯消毒剂（2000mg/L）浸泡消毒30分钟后冲洗；清洁顺序：从清洁区到污染区（如先擦床头柜，后擦地面），避免污染扩散。2.污染区域清洁（如感染性疾病科病房）工作人员穿隔离衣、戴手套清洁，工具专用（使用后含氯消毒剂浸泡30分钟）；地面有血液/体液污染时，先用吸水材料覆盖，再用含氯消毒剂（5000mg/L）浸泡消毒30分钟，然后清除污染物并重复消毒；空气消毒：无人状态下，紫外线灯照射60分钟或使用空气消毒机（按说明书操作）。3.高频接触表面管理床栏、心电监护仪按钮、输液泵面板等高频表面，每日至少消毒2次（消毒湿巾或含氯消毒剂擦拭）；手机、电脑键盘等个人物品，使用者每日用75%酒精擦拭消毒，避免多人共用。（三）医疗器械的清洗、消毒与灭菌1.复用医疗器械处理清洗：使用后立即去除可见污染物，放入专用清洗槽，多酶清洗剂浸泡（按说明书稀释），超声或手工刷洗（关节、齿槽等部位彻底刷洗），流动水冲洗后纯化水漂洗；消毒：耐高温器械采用热力消毒（压力蒸汽灭菌前），不耐热器械用含氯消毒剂浸泡（____mg/L，30分钟）；灭菌：首选压力蒸汽灭菌（耐高温潮湿器械），参数依器械类型调整（如裸露器械134℃/3分钟，包裹器械121℃/20分钟）；不耐热器械采用环氧乙烷或低温等离子灭菌，灭菌后通风去除残留气体；储存：灭菌器械放入无菌物品存放区（距地面≥20cm、墙≥5cm、天花板≥50cm），有效期内使用（棉布包装7天，纸塑包装6个月）。2.一次性医疗器械管理一次性器械（如注射器、输液器）严禁复用，使用后按医疗废物处理；从正规渠道采购，查验资质证明，储存于干燥通风环境，避免过期使用。（四）消毒剂的规范使用浓度配置：依消毒对象选浓度（如环境表面500mg/L，排泄物____mg/L），专用量杯确保浓度准确；作用时间：消毒剂需作用至规定时间（如含氯消毒剂30分钟），期间避免擦拭/冲洗；更换频率：含氯消毒剂现配现用，连续使用不超过24小时，定期监测浓度（试纸检测），低于标准时更换；兼容性：不同消毒剂不可混合（如含氯消毒剂+洁厕灵产生有毒氯气），金属器械消毒避免含氯消毒剂（可腐蚀），宜选季铵盐类。四、医疗废物管理操作流程（一）医疗废物分类识别感染性废物：被患者血液、体液、排泄物污染的棉球、纱布、口罩、手套，及使用后的引流袋、尿袋等；损伤性废物：针头、手术刀、玻璃安瓿等锐器（放入防刺防渗漏锐器盒）；病理性废物：手术切除的组织、器官，流产/引产的胚胎组织，及病理标本剩余部分；药物性废物：过期/变质的抗生素、疫苗，废弃的细胞毒性药物，及沾染药物的外包装；化学性废物：废弃的化学消毒剂（如含汞体温计破碎后的汞）、实验室废弃化学试剂等。（二）医疗废物的收集与包装收集工具：使用有明显标识的专用收集袋（感染性废物用黄色袋，病理性废物用双层黄色袋），锐器盒为硬质防渗漏容器；包装要求：感染性废物装满3/4时“鹅颈结”式封口（袋口折叠两次，扎带/胶带封紧），病理性废物双层包装并贴标签；标签填写：废物袋/锐器盒外贴标签，注明类型、科室、日期、重量（数量），收集人签字确认。（三）医疗废物的暂存与转运暂存要求：暂存点远离医疗区、食品加工区，有防渗漏、防蚊蝇、防鼠设施，每日清洁消毒；感染性废物暂存≤48小时，病理性废物低温（≤4℃）暂存≤48小时；转运流程：转运人员穿工作服、戴手套，用专用推车按指定路线转运（避免遗撒），转运后消毒暂存点和工具；交接记录：与处置单位交接时核对种类、数量、重量，签字确认，记录留存3年。（四）特殊医疗废物的处理病原体培养基：先压力蒸汽灭菌（121℃/30分钟）或化学消毒（含氯消毒剂浸泡30分钟），再按感染性废物处理；锐器处理：使用后立即放入锐器盒，装满后封闭，严禁徒手分离针头与注射器、重复使用锐器盒；药物性废物：废弃细胞毒性药物单独收集，交由有资质单位处置，避免与普通药物性废物混放。五、职业暴露防护操作流程（一）常见职业暴露类型针刺伤：被污染的针头、缝合针等锐器刺伤；血液体液暴露：皮肤破损处或黏膜（眼、口、鼻）接触患者血液、体液；呼吸道暴露：未正确佩戴口罩，或口罩被污染/脱落，暴露于含病原体的气溶胶中；皮肤黏膜暴露：接触污染的消毒液、分泌物等，导致皮肤过敏或黏膜刺激。（二）职业暴露后的应急处理1.针刺伤处理立即在伤口旁端（远离伤口一端）轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液（避免挤压伤口局部）；流动水冲洗伤口5分钟以上，碘伏/75%酒精消毒，必要时包扎；若锐器污染已知传染病病原体（如乙肝、艾滋），按暴露后预防流程处理（如接种疫苗、服用阻断药物）。2.黏膜暴露处理眼睛暴露：大量生理盐水/清水冲洗（翻开眼睑），持续15分钟以上；口腔、鼻腔暴露：清水/生理盐水反复漱口、冲洗鼻腔，清除污染物。3.呼吸道暴露处理立即离开污染区域，到清洁通风处；更换医用防护口罩（若口罩污染/脱落）；必要时漱口、鼻腔冲洗，监测体温及症状变化。（三）暴露后的报告与随访报告流程：24小时内报告科室负责人及院感管理部门，填写《职业暴露登记表》（记录暴露时间、地点、方式、污染物类型等）；医学评估：院感管理部门/保健科评估暴露情况，判断是否需预防性用药、疫苗接种或进一步检查；随访监测：按要求定期随访（如乙肝暴露随访6个月，艾滋暴露随访12周），监测相关指标（如乙肝表面抗原、艾滋抗体），记录症状变化。（四）防护用品的正确使用1.口罩的选择与佩戴一般诊疗戴医用外科口罩，接触呼吸道传染病患者戴医用防护口罩（N95及以上）；佩戴：洗手后罩住口鼻下巴，鼻夹向上贴合面部；摘除：捏住耳带/头带，避免接触外表面，摘除后洗手。2.手套的使用接触患者体液、分泌物、伤口或无菌操作时戴手套，一次性手套一人一用一更换（不可重复使用）；戴手套前、脱手套后必须洗手，避免手套破损后污染手部。3.防护服与隔离衣的穿脱进入污染区域穿防护服（穿前检查完整性，按“从内到外、从上到下”穿，确保密封；脱时按“从外到内、从下到上”，边脱边消毒）；隔离衣用于普通隔离患者诊疗（穿时系好领口袖口，脱时从背部解开，避免接触污染面，脱后消毒或按医疗废物处理）。4.护目镜/面屏的使用进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管）时佩戴，防止体液飞溅入眼；使用后含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。六、重点科室感染控制要点（一）手术室感染控制1.术前准备提前1小时开启空气净化系统，调温22-25℃、湿度50-60%，监测空气质量；手术器械灭菌后存放在无菌区（有效期内使用），植入物使用前生物监测（阴性方可使用）；手术人员修剪指甲、去除饰物，更换手术衣帽鞋，戴口罩，手臂消毒后进入手术室。2.术中无菌操作手术区皮肤消毒范围足够（如腹部手术≥15cm），消毒后铺无菌巾（保持干燥固定）；手术人员的手、器械、物品不可跨越无菌区，污染器械及时移出，使用无菌蒸馏水冲洗体腔；限制手术间人员流动，减少开门次数，避免空气对流污染。3.术后清洁消毒术后先去除可见污染物，再用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭地面、器械台、设备表面（30分钟后清水擦拭）；医疗废物按类处置，织物送洗衣房高温洗涤（≥80℃/10分钟）；空气净化系统持续运行30分钟以上，或紫外线灯照射60分钟（监测空气细菌数≤200CFU/m³）。（二）重症监护室（ICU）感染控制1.患者管理多重耐药菌感染患者单间/集中隔离（挂标识，医护人员相对固定）；每日评估导管必要性（尽早拔除，减少感染风险）；患者体位抬高30°-45°，防止误吸引发呼吸机相关肺炎。2.设备消毒呼吸机管道每周更换1-2次，冷凝水及时倾倒（不可逆流），表面每日75%酒精擦拭；监护仪、输液泵等设备表面每日消毒，键盘/按钮等高频部位用消毒湿巾擦拭；床单元每日清洁，患者出院后终末消毒（同普通病房）。3.手卫生与防护医护人员接触患者前后、操作前后必须手卫生（床旁配备速干手消毒剂）；接触多重耐药菌感染患者时，戴手套、穿隔离衣，操作后及时脱卸并手卫生。（三）消毒供应中心感染控制1.器械处理流程回收：使用后器械封闭运输（避免污染），分类存放于污染区；清洗：按“冲洗-酶洗-漂洗-终末漂洗”流程，手工/机械清洗（确保无血渍污渍）；消毒灭菌：依器械材质选灭菌方法，压力蒸汽灭菌监测温度/压力/时间，每周生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）；发放：灭菌器械按有效期顺序发放，记录时间/数量（确保可追溯）。2.灭菌质量监测物理监测：每次灭菌记录温度、压力、时间（符合参数要求）；化学监测：包外贴指示胶带、包内放指示卡（观察颜色变化判断灭菌合格）；生物监测：每周一次，生物指示剂培养（阴性为合格，阳性需追溯重灭）。（四）血液透析室感染控制1.透析机消毒每次透析后，内