医院麻醉医师术前准备规范

医院麻醉医师术前准备规范麻醉术前准备是保障手术安全、优化患者预后的核心环节，其质量直接关系到麻醉实施的有效性与安全性。作为麻醉管理的“前哨战”，术前准备需贯穿患者评估、方案制定、资源整合、风险预判等多维度，形成严谨且具弹性的工作体系。本文结合临床实践与循证医学证据，梳理麻醉医师术前准备的核心规范，为临床工作提供实操指引。一、术前访视：建立信任与信息锚点术前访视是麻醉医师与患者的首次深度互动，需在手术前1~2个工作日完成（急诊手术除外），重点围绕“病史-需求-顾虑”三维度展开：（一）病史采集：追溯风险根源现病史：明确手术类型、部位、预期时长，关注术前是否存在感染、发热、电解质紊乱等急性问题（如肠梗阻患者需评估脱水与酸碱失衡程度）。既往史：梳理麻醉相关病史（如曾发生恶性高热、困难气道）、慢性疾病史（高血压、冠心病、哮喘等），需细化到“控制状态”（如高血压患者近期血压波动范围、降压药服用至术前何时）。过敏史：区分“真过敏”（如皮疹、休克）与“类过敏反应”（如阿片类药物恶心呕吐），记录过敏原名称、反应类型及处置措施。用药史：关注抗凝药（如华法林、新型口服抗凝药）、抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）的停药时长，以及长期使用糖皮质激素、β受体阻滞剂等对麻醉的影响。（二）沟通与心理疏导通过“共情式沟通”缓解患者焦虑：用通俗语言解释麻醉方式（如“全身麻醉会让您像睡了一觉，醒来手术就完成了”），主动询问“您最担心麻醉的哪方面？”，并针对性答疑（如“术后镇痛会用多模式方法，不会让您疼得难受”）。同时与家属确认“家庭支持情况”（如老年患者术后陪护能力），为术后管理提供参考。二、患者评估：从体征到风险的系统研判评估需覆盖生理状态、解剖特征、风险分层，为麻醉方案提供“精准画像”：（一）体格检查：聚焦麻醉关键部位气道评估：采用Mallampati分级（张口度、甲颏距离、颈部活动度）预判插管难度，结合“是否存在牙齿松动、颈部瘢痕”等细节（如烧伤患者需警惕困难气道）。心肺功能：听诊心肺杂音、啰音，评估活动耐量（如“能否平地走200米不喘气”），判断心功能分级（NYHA分级）。其他系统：脊柱畸形患者需评估穿刺节段可行性，肥胖患者关注颈围、腹压对呼吸循环的影响。（二）辅助检查解读：数据背后的临床意义实验室检查：血常规（Hb＜80g/L需评估输血必要性）、凝血功能（INR＞1.5需警惕椎管内麻醉出血风险）、肝肾功能（肌酐升高提示药物代谢减慢）。影像学与功能检查：心电图（ST-T改变需结合病史判断心肌缺血）、胸片（肺水肿提示心功能不全）、超声（如心脏EF值＜40%需调整麻醉策略）。（三）风险分层：ASA分级的动态应用依据美国麻醉医师协会（ASA）分级动态评估：ASAⅠ~Ⅱ级：基础状态良好，麻醉风险较低，但需关注“看似健康”患者的隐匿问题（如年轻患者术前未发现的心律失常）。ASAⅢ~Ⅳ级：合并严重系统性疾病，需联合内科医师优化术前状态（如糖尿病患者术前空腹血糖控制在8~10mmol/L）。三、麻醉方案制定：个体化与安全性的平衡方案需兼顾手术需求、患者耐受、应急预案，形成“主方案+备选方案”的弹性体系：（一）麻醉方式选择全身麻醉：适用于颅脑、胸腔、腹腔镜等手术，需结合气道条件选择插管方式（如困难气道优先考虑喉罩或纤维支气管镜引导插管）。椎管内麻醉：下腹部、下肢手术首选，需排除穿刺禁忌（如凝血异常、感染），并预判“平面过高”的循环抑制风险。神经阻滞：四肢手术可联合镇静，需确认“神经定位准确性”（如超声引导下臂丛阻滞的穿刺深度与局麻药扩散范围）。（二）药物与技术优化药物选择：老年患者减少阿片类药物剂量（避免呼吸抑制），小儿优先选择口感好的术前药（如咪达唑仑糖浆），孕产妇避免影响子宫收缩的药物（如高浓度局麻药）。技术改良：肥胖患者采用“快速顺序诱导”预防反流误吸，冠心病患者术中维持心肌氧供平衡（如控制心率＜80次/分）。四、物品与设备准备：“清单制”保障安全底线采用“双人核查+功能测试”模式，确保麻醉实施“有备无患”：（一）设备检查：从基础到急救麻醉机：检查气源连接、呼吸回路密闭性（手动充气后观察压力衰减）、蒸发器浓度准确性（如七氟烷蒸发器需确认刻度与实际输出一致）。监护设备：提前调试心电、血氧、有创血压（如动脉穿刺套件是否备用），确保除颤仪处于“待机-充电”状态。急救设备：困难气道工具（喉罩、光棒、纤支镜）、环甲膜穿刺套件、急救药品（肾上腺素、阿托品）需“定位置、定数量、定效期”。（二）药品与耗材：精准管理麻醉药品：按“诱导-维持-拮抗”分类摆放（如丙泊酚、瑞芬太尼、新斯的明），标注“高警示药品”（如肌松药）。耗材：气管导管型号（成人女性多备6.5~7.0号，男性7.0~7.5号）、穿刺包（硬膜外、动脉穿刺）需提前灭菌备用。五、患者沟通与知情同意：法律与伦理的双重锚定知情同意不是“签字流程”，而是风险共担、决策共享的过程：（一）风险告知的“分层表述”核心风险：用数据化语言解释（如“全身麻醉后恶心呕吐的概率约20%，我们会用药物预防”）。特殊风险：针对个体情况说明（如“您的颈椎活动受限，插管时可能需要特殊体位，我们会做好应急预案”）。（二）知情同意书的“动态签署”急诊手术需在“术前最短时间内”完成沟通；择期手术若患者术前状态变化（如突发感冒），需重新评估并补充沟通，确保患者签署时“充分知情且状态稳定”。六、团队协作与交接：多学科的安全网麻醉准备需嵌入手术团队、护理团队、后勤保障的协作体系：（一）与手术医师的协同术前沟通手术时长、体位（如俯卧位手术需提前准备眼保护、体位垫）、止血方式（如使用止血带需评估肢体循环）。特殊手术的预案沟通（如肝移植手术需确认“无肝期”的循环管理方案）。（二）与护理团队的交接确认患者“禁食水时长”（成人禁饮2小时、禁食6~8小时），核对术前用药（如抗生素、降压药是否按时给予）。交接患者“过敏标识”“静脉通路状态”（如是否需要有创监测通路）。（三）应急资源的联动提前确认“输血科备血状态”“ICU床位周转”，与呼吸科、心内科建立“快速会诊”通道（如哮喘患者突发气道痉挛时的支援）。七、特殊情况处理：弹性准备的实战考验术前准备需应对突发变量，形成“评估-调整-再评估”的闭环：（一）患者状态突变术前发热（体温＞38.5℃）：暂停择期手术，排查感染源；急诊手术需权衡“感染风险与手术必要性”，调整麻醉方案（如避免椎管内麻醉）。血压骤升（收缩压＞180mmHg）：联合心内科降压（如舌下含服硝苯地平），待血压平稳（＜160/100mmHg）后再行麻醉，急诊手术需“边降压边准备”。（二）检查结果异常血小板＜50×10⁹/L：椎管内麻醉改为全身麻醉，或请血液科会诊调整血小板水平。血钾＞6.0mmol/L：给予胰岛素+葡萄糖降钾，待血钾＜5.5mmol/L后实施麻醉，避免心脏骤停。结语：术前准备是“安全文化”的缩影麻醉术前准