医疗机构感染控制与预防操作手册

医疗机构感染控制与预防操作手册一、总则为规范医疗机构感染预防与控制工作，降低医院感染发生风险，保障医患及陪护人员安全，依据《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》等法规标准，结合临床实践制定本操作手册。本手册适用于各级各类医疗机构（含医院、基层医疗卫生机构、门诊、诊所等）的感染防控管理，覆盖诊疗活动全流程及所有相关人员。二、组织管理与职责（一）感控管理组织医疗机构应设立医院感染管理委员会（或感控管理小组），由院领导、临床科室、护理、感控、检验、后勤等部门负责人组成，统筹感控政策制定、重大事项决策（如暴发事件处置、流程优化）。同时独立设置医院感染管理部门（或专职感控人员），承担日常管理：制定制度、组织培训、开展监测、督导整改、协调多部门协作。（二）科室感控职责各临床、医技、后勤科室成立感控小组（由科主任、护士长、感控护士/医师组成），负责落实本科室感控制度（如手卫生、消毒隔离、废物管理），监测本科室感染病例并及时上报疑似暴发事件，配合感控部门开展培训、监测及整改工作。（三）人员职责医务人员：严格执行标准预防，掌握本岗位感控要求（如手术医师需关注手术部位感染防控）；后勤人员：保障清洁消毒物资供应，规范处理医疗废物、污水；管理人员：提供感控资源支持（如资金、人力、设施），将感控纳入科室绩效考核。三、重点环节感染防控操作（一）手卫生管理1.实施时机：接触患者前（如问诊、查体前）、清洁/无菌操作前（如换药、穿刺）、接触患者后（含皮肤、黏膜、分泌物）、接触患者周围环境后（如床单元、器械表面）、接触血液/体液/分泌物/排泄物或其污染物品后。2.操作方法：流动水洗手：取适量洗手液（皂），按“七步洗手法”（内-外-夹-弓-大-立-腕）揉搓至少15秒，流动水冲净后用一次性干手巾或干手机干手。速干手消毒剂：无可见污染时，取足量消毒剂揉搓至手干（步骤同七步洗手法）。3.设施配备：诊疗区域每床单元附近（如病房、诊室）配备速干手消毒剂；洗手池旁设置洗手液、干手设施，张贴手卫生流程图；定期检查设施有效性（如洗手液是否过期、干手巾是否充足）。（二）清洁与消毒管理1.区域划分与清洁要求：清洁区（如行政办公区、医务人员休息区）：每日常规清洁，用清水或低水平消毒剂（如季铵盐类）擦拭，保持干燥整洁。潜在污染区（如走廊、护士站）：每日清洁+定期消毒（遇污染随时消毒），可选用中水平消毒剂（如含氯消毒剂500mg/L）。污染区（如病房、诊室、处置室）：一患一清洁消毒，用中/高水平消毒剂（如含氯消毒剂1000mg/L，血体液污染时2000mg/L），作用30分钟后清水擦拭。2.医疗器械与设备消毒：复用器械（如手术器械、内镜）：遵循“清洗-消毒/灭菌”流程，先彻底清洗（去除血渍、有机物），再根据风险等级选择消毒（如喉镜）或灭菌（如手术器械），灭菌后干燥保存，有效期内使用。不耐热器械（如电子体温计、血压计袖带）：采用75%乙醇擦拭或专用消毒剂浸泡，干燥后备用。固定设备（如监护仪、电脑键盘）：每日清洁，污染时用75%乙醇或季铵盐类消毒剂擦拭。3.空气消毒：自然通风：每日开窗通风2~3次，每次≥30分钟（呼吸道感染高发期增加频次）。机械通风：洁净手术部、ICU等区域保持正压通风，换气次数≥规范要求（如手术部≥20次/小时）。空气消毒机：有人情况下选用动静两用型，按说明书设置参数；无人时可采用紫外线灯照射（强度≥70μW/cm²，照射时间≥30分钟）。（三）无菌操作与侵入性操作管理1.无菌技术原则：操作前检查无菌包/器械有效性（包装完整、在有效期内）；操作中保持无菌区域（如铺巾后无菌区边缘内），避免跨越或污染；一次性无菌物品（如注射器、导管）严禁重复使用。2.侵入性操作防控：血管导管相关感染：穿刺前用2%葡萄糖酸氯己定醇或碘伏清洁皮肤，优先选择非股静脉穿刺，敷料潮湿、松动时及时更换。手术部位感染：术前备皮（尽量剪毛而非剃毛），术中维持患者体温，术后24~48小时监测切口情况，及时处理渗液。导尿管相关感染：严格掌握留置指征，采用无菌技术插管，保持尿袋低于膀胱、管路密闭，尽早拔除。（四）医疗废物管理1.分类收集：感染性废物（如污染敷料、引流袋）：放入双层黄色医疗废物袋，锐器（如针头、刀片）放入防渗漏、防刺穿的锐器盒。病理性废物（如手术切除组织）：单独收集，低温保存（如-20℃冰箱），及时移交有资质单位。药物性废物（如过期药品、废药液）：按化学性废物管理，集中回收。2.暂存与转运：医疗废物暂存点应远离诊疗区、通风良好，专人管理，每日清洁消毒；转运时使用专用工具（如防渗漏转运车），与暂存处人员双人核对重量、种类，登记后移交医疗废物处置单位。（五）呼吸道感染防控（含新发呼吸道传染病）1.患者管理：疑似/确诊呼吸道感染患者（如流感、新冠）应单间隔离（条件不足时床间距≥1.2米），佩戴医用外科口罩，限制探视；咳嗽、打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，分泌物用含氯消毒剂（2000mg/L）处理后丢弃。2.医务人员防护：标准预防基础上，根据传播风险采取额外预防：飞沫传播疾病（如流感）：佩戴医用外科口罩，进行可能产生气溶胶操作（如吸痰）时加戴护目镜、穿隔离衣。空气传播疾病（如结核）：佩戴N95口罩，进入负压病房，操作时戴防护面屏、穿防护服。3.环境与器械管理：病房每日通风≥3次，空气消毒机持续运行；患者使用的器械（如雾化器、血氧仪）专人专用，用后消毒（如75%乙醇擦拭）；终末消毒：患者出院/转科后，用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭物表，空气消毒≥1小时。四、感染监测与效果评估（一）感染病例监测1.主动监测：感控人员定期查阅病历（如出院病历、检验报告），识别感染病例（如手术部位感染、导管相关感染），填写《医院感染病例登记表》。2.被动监测：临床科室发现感染病例后24小时内上报感控部门，疑似暴发时（如短时间内同一科室≥3例同源感染）立即电话报告。（二）环境与消毒效果监测1.物表监测：每月随机选取病房、诊室等区域的物表（如床栏、门把手），用无菌棉拭子采样，送检验科检测，细菌菌落总数≤10CFU/cm²（普通病房）或≤5CFU/cm²（洁净区域）。2.空气监测：每月在洁净区域（如手术室）或感染高风险科室（如ICU），用平板暴露法采样，细菌菌落总数≤4CFU/皿（30分钟）。3.手卫生监测：每季度对医务人员手采样，细菌菌落总数≤10CFU/cm²（外科手消毒≤5CFU/cm²）。（三）效果评估与持续改进感控部门每季度分析监测数据，识别高风险环节（如某科室导管感染率升高），组织科室讨论整改措施（如优化置管流程、加强培训）；每年开展感控工作专项评估，内容包括制度执行率（如手卫生依从率）、感染率变化、设施配备合理性，形成《感控质量报告》，提交管理委员会审议。五、培训与健康管理（一）人员培训1.新员工培训：岗前培训包含感控基础知识（如标准预防、手卫生）、本岗位感控要求（如手术室护士需掌握手术器械灭菌流程），考核合格后方可上岗。2.在职培训：定期培训（每半年≥1次）：内容包括新发布的感控指南、暴发处置案例分析。专项培训：针对高风险操作（如内镜清洗、血透护理），开展实操培训（如模拟内镜清洗流程），考核通过后授权操作。（二）健康管理医务人员每年体检，筛查传染性疾病（如结核、乙肝），患呼吸道感染等传染性疾病时，暂时调离高风险岗位（如手术室、ICU）；鼓励医务人员接种疫苗（如流感疫苗、乙肝疫苗），建立免疫屏障。六、感染暴发应急处置（一）暴发识别与报告科室发现短时间内（如1周内）同一病区/科室出现≥3例临床症状相似、疑似同源感染（如均为导管相关血流感染），立即报告感控部门；感控部门核实后，2小时内报告属地卫生健康行政部门及疾控机构，同时启动应急预案。（二）调查与控制1.调查分析：组建调查组（含感控、临床、检验人员），明确病例定义（感染类型、时间、人群），追溯感染源（如污染的器械、医务人员带菌）、传播途径（接触传播、空气传播），采集病例标本、环境样本查找病原体。2.控制措施：隔离患者（单间隔离，暂停接收新患者），加强消毒（对污染区域终末消毒，增加消毒频次），排查医务人员密切接触者（必要时暂时离岗、病原学检测），针对传播环节修订操作流程、加强督导。（三）总结与改进暴发控制后，1周内完成调查报告，分析原因（如制度缺