2025年理赔员招聘考试题及答案

2025年理赔员招聘考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某车主为其车辆投保了车损险（保额20万元）和第三者责任险（保额100万元）。车辆在暴雨中被积水淹没，导致发动机进水损坏。经鉴定，发动机维修费用8万元，车辆其他部位维修费用2万元。根据2023版《机动车商业保险示范条款》，保险公司应赔付的金额为（）。A.0元B.2万元C.8万元D.10万元2.投保人王某为其父亲投保了一份重疾险（含轻症责任），投保时未告知父亲5年前曾因高血压住院治疗。2年后，王某父亲因急性心肌梗死（属于合同约定的重疾）申请理赔。保险公司核实发现，高血压与心肌梗死存在直接因果关系。根据《保险法》及最大诚信原则，保险公司应（）。A.拒赔并解除合同，不退保费B.拒赔但退还保费C.赔付重疾保险金D.赔付轻症保险金3.某企业投保了财产综合险（保额500万元），保险期间内因电线老化引发火灾，导致厂房损失300万元、机器设备损失150万元、库存原材料损失80万元。经查，出险时厂房实际价值400万元，机器设备实际价值200万元，原材料无残值。保险公司应赔付的金额为（）。A.300+150+80=530万元（超过保额，按500万元赔付）B.（300×500/400）+150+80=555万元（超过保额，按500万元赔付）C.300（厂房按实际损失）+150（机器设备按保额与实际价值比例）+80=530万元（超过保额，按500万元赔付）D.300×（500/400）+150×（500/200）+80=375+375+80=830万元（超过保额，按500万元赔付）4.以下关于车险“代位求偿”的表述中，错误的是（）。A.被保险人需向责任方主张赔偿但未获清偿B.保险公司赔付后，被保险人需将向责任方追偿的权利转让给保险公司C.适用于车损险和第三者责任险D.被保险人不得放弃对责任方的索赔权，否则可能影响代位求偿5.某医疗险保单约定“等待期30天，免赔额1万元，赔付比例80%”。被保险人在投保后第25天因阑尾炎住院，花费医疗费1.5万元（其中自费药0.3万元）。保险公司应赔付（）。A.0元B.（1.5-0.3-1）×80%=0.16万元C.（1.5-1）×80%=0.4万元D.（1.5-0.3）×80%=0.96万元6.甲、乙两车发生碰撞，交警认定甲车全责（损失1万元），乙车次责（损失3万元）。甲车投保了交强险和车损险（保额15万元），乙车投保了交强险和车损险（保额20万元）。不考虑免赔率，两车保险公司的赔付金额应为（）。A.甲保险公司赔乙车2000元（交强险）+（3-0.2）×100%=2.8万元（车损险）；乙保险公司赔甲车0元B.甲保险公司赔乙车2000元（交强险）+（3-0.2）×70%=1.96万元（车损险）；乙保险公司赔甲车（1-0.2）×30%=0.24万元（交强险）C.甲保险公司赔乙车2000元（交强险）+（3-0.2）×100%=2.8万元（车损险）；乙保险公司赔甲车（1-0.2）×30%=0.24万元（交强险）D.甲保险公司赔乙车2000元（交强险）；乙保险公司赔甲车2000元（交强险）7.以下哪种情形不属于意外险的“意外事故”范畴？（）A.被保险人在游泳时因突发心脏病溺水身亡B.被保险人乘坐的飞机因恶劣天气迫降导致骨折C.被保险人在工地被掉落的砖块砸伤D.被保险人驾驶电动车与机动车相撞致伤残8.某寿险保单受益人栏填写为“配偶”，被保险人生前与配偶张某离婚后再婚，与现任配偶李某育有一子。被保险人去世后，保险金应（）。A.由张某、李某共同继承B.由李某继承C.由李某及其子共同继承D.视为未指定受益人，按遗产处理9.根据《保险销售行为可回溯管理暂行办法》，以下哪类保险产品的销售过程无需录音录像？（）A.分红型终身寿险B.一年期医疗险C.万能型年金险D.投资连结险10.某客户因理赔时效问题投诉至银保监部门，保险公司在收到投诉后应在（）个工作日内将处理结果告知投诉人。A.5B.10C.15D.30二、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：车险多方事故责任认定2025年3月10日，王某驾驶轿车（甲车）在城市道路正常行驶，李某驾驶货车（乙车）因未注意观察，从右侧变道时与甲车发生刮擦，导致甲车失控撞向路边护栏，同时后方周某驾驶的摩托车（丙车）因避让不及，与甲车尾部相撞。交警出具的《道路交通事故认定书》认定：乙车负主要责任（70%），甲车无责任，丙车负次要责任（30%）。甲车损失：车身划痕及护栏损坏共2.5万元（其中护栏损失0.8万元）；乙车损失：右侧车门凹陷，维修费用1.2万元；丙车损失：摩托车损坏0.5万元，周某医疗费1.8万元（其中自费药0.3万元）。甲车投保了交强险、车损险（保额18万元）、第三者责任险（保额200万元）；乙车投保了交强险、车损险（保额30万元）、第三者责任险（保额100万元）；丙车未投保任何商业险，但周某投保了个人意外险（保额20万元，含意外医疗责任，免赔额0元，赔付比例100%）。问题：1.甲车、乙车、丙车的交强险和商业险应如何赔付？2.周某的意外险能否赔付其医疗费？说明理由。案例2：健康险既往症争议2024年5月，陈某投保某保险公司“百万医疗险”（条款约定：“等待期30天，免赔额1万元，赔付比例100%；被保险人投保前已患疾病或症状，或投保前已存在的疾病并发症，不属于保险责任”）。投保时，健康告知问卷中“过去1年内是否因头晕、头痛就医”一栏，陈某勾选“否”。2024年10月（等待期已过），陈某因“突发脑梗死”住院治疗，花费医疗费12万元（其中自费药2万元）。保险公司理赔调查发现：2023年12月（投保前5个月），陈某曾因“头晕伴肢体麻木”在社区医院就诊，诊断为“短暂性脑缺血发作（TIA）”，医生建议进一步检查但未住院。TIA与脑梗死存在医学上的直接因果关系。问题：1.保险公司是否应承担陈某的脑梗死医疗费用？说明法律依据。2.若陈某主张“社区医院诊断不明确，自己未意识到是严重疾病”，保险公司应如何应对？三、实务操作题（每题20分，共40分）题目1：撰写车险查勘报告2025年4月15日14:30，某保险公司接到报案：张某驾驶粤A·12345小型轿车（车损险保额25万元）在广州市天河区中山大道与李某驾驶的电动自行车发生碰撞，导致李某受伤（送天河区人民医院治疗）、轿车前保险杠损坏。查勘员王某于15:10到达现场，记录如下信息：-现场位于中山大道东往西方向，无交通信号灯，路面干燥；-张某称“当时车速约40km/h，李某突然从右侧绿化带缺口穿出，避让不及”；-李某称“已观察到轿车，但以为其会减速，未及时停下”；-现场照片显示：轿车前保险杠右侧破损，电动自行车倒于轿车右前方2米处，刹车痕迹长3米；-交警已到场，初步认定张某负主要责任（70%），李某负次要责任（30%）；-张某驾驶证、行驶证均在有效期内，无酒驾嫌疑；-李某病历显示：右小腿软组织挫伤，需住院观察3天，预估医疗费8000元。要求：根据以上信息，撰写一份规范的车险查勘报告（需包含查勘时间、地点、当事人信息、现场情况、事故经过、损失初步核定、处理建议等要素）。题目2：处理客户投诉2025年5月，客户赵某向某保险公司投诉：其母亲因“急性心肌梗死”申请重疾险理赔被拒，理由是“投保前2年曾因高血压住院，未如实告知”。赵某认为：“母亲投保时医生说高血压是‘老年常见病’，不需要特别告知；且心肌梗死是新疾病，与高血压无关”，要求保险公司重新审核。已知：-保单投保日期为2023年6月，生效日期2023年6月10日；-投保时健康告知问卷明确询问“过去2年内是否因高血压、糖尿病等慢性疾病住院治疗”，赵某母亲勾选“否”；-医院记录显示：2021年12月（投保前6个月），赵某母亲因“高血压3级（极高危）”住院治疗1周，出院诊断注明“需长期服用降压药，定期监测血压，否则可能引发心脑血管并发症”；-本次心肌梗死经鉴定与长期高血压未控制存在直接因果关系。要求：作为理赔投诉处理岗人员，设计处理该投诉的完整流程（需包含接诉登记、调查核实、沟通协商、结果反馈等环节），并说明每个环节的关键操作要点。四、论述题（10分）结合保险行业发展趋势，谈谈2025年理赔员应具备的核心能力及提升路径。参考答案一、单项选择题1.B（车损险中发动机进水损坏属于免责范围，但其他部位损失可赔付）2.B（投保人未如实告知足以影响承保的重要事实，保险公司可解除合同并拒赔，但需退还保费）3.A（财产综合险按保险金额与保险价值的比例赔付，但题目中保额500万元覆盖厂房实际价值400万元，故厂房按实际损失300万元赔付；机器设备保额500万元超过实际价值200万元，按实际损失150万元赔付；原材料按实际损失80万元赔付，合计530万元，超过保额500万元，故赔付500万元）4.C（代位求偿仅适用于车损险，第三者责任险不适用）5.A（等待期内出险，保险公司不承担责任）6.C（甲车交强险赔付乙车2000元财产损失，剩余2.8万元由甲车车损险全额赔付；乙车交强险赔付甲车2000元财产损失，但甲车无责，乙车需在交强险无责限额内赔付甲车100元，题目未明确无责限额，按常规题设选C）7.A（突发心脏病属于疾病，非意外事故）8.D（受益人约定为“配偶”属不明确，视为未指定受益人，按遗产处理）9.B（一年期医疗险不属于需双录的复杂产品）10.C（银保监要求投诉处理需在15个工作日内反馈）二、案例分析题案例1答案：1.赔付责任划分：-乙车交强险：需赔付甲车财产损失2000元（护栏损失属于第三者财产，甲车车损属于乙车交强险赔偿范围），赔付丙车财产损失2000元（摩托车损坏）及医疗费1.8万元（交强险医疗限额1.8万元）。-乙车商业三者险（保额100万元）：乙车负70%责任，需赔付甲车剩余财产损失（2.5-0.2）×70%=1.61万元（甲车车损+护栏损失）；赔付丙车剩余财产损失（0.5-0.2）×70%=0.21万元，剩余医疗费（1.8-1.8）=0元（交强险已覆盖）。-甲车交强险：因甲车无责，需在交强险无责限额内赔付乙车财产损失100元、丙车财产损失100元、丙车医疗费1800元（无责医疗限额1800元）。-甲车车损险：甲车无责，损失由乙车和丙车按责任比例赔付，甲车保险公司不直接赔付（可代位求偿）。-丙车无商业险，其需自行承担30%责任：赔付甲车剩余财产损失（2.5-0.2）×30%=0.69万元，赔付乙车财产损失（1.2-0.1）×30%=0.33万元（乙车车损由甲车交强险无责赔付100元，剩余1.1万元由丙车按30%赔付）。2.周某的意外险可赔付其医疗费：意外险的意外医疗责任覆盖因意外事故导致的医疗费用，周某因交通事故受伤属于意外事故，且意外险条款未排除自费药（题目中赔付比例100%），故可赔付1.8万元。案例2答案：1.保险公司不应承担赔付责任：根据《保险法》第十六条，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响承保或费率的，保险公司有权解除合同；未如实告知的事项与保险事故有因果关系的，不承担赔付责任。本案中，陈某投保前因TIA（与脑梗死直接相关）就医，属于影响承保的重要事实，未如实告知，且TIA与脑梗死存在因果关系，故保险公司可拒赔。2.保险公司应对措施：-提供医学证据：证明TIA在医学上被明确认定为脑梗死的前驱症状，属于“投保前已存在的疾病并发症风险”；-强调健康告知的明确性：问卷中“头晕、头痛就医”的询问属于概括性条款，但结合陈某的具体就诊记录（“短暂性脑缺血发作”），其应意识到需如实告知；-说明投保人的注意义务：投保人需基于自身认知如实回答，不能以“未意识到严重性”为由免除告知责任。三、实务操作题题目1：车险查勘报告查勘时间：2025年4月15日15:10-16:00查勘地点：广州市天河区中山大道东往西方向（具体路段）当事人信息：-被保险人/驾驶员：张某，身份证号×××，驾驶证号×××（有效期至2030年），联系电话138××××××××；-三者方：李某，身份证号×××，电动自行车驾驶人，联系电话136××××××××。现场情况：-天气：晴，路面干燥无积水；-道路状况：双向四车道，无交通信号灯，事故发生于东往西方向右侧车道；-车辆位置：甲车（粤A·12345）停于右侧车道，前保险杠右侧破损；电动自行车倒于甲车右前方2米处，无其他车辆受损；-痕迹记录：甲车刹车痕迹长3米，方向向右；电动自行车无明显刹车痕迹。事故经过：据张某陈述，事发时车速约40km/h（未超速），李某突然从右侧绿化带缺口穿出，避让不及发生碰撞；李某陈述已观察到甲车，但误以为其会减速，未及时停下。交警初步认定张某负主要责任（70%），李某负次要责任（30%）。损失初步核定：-甲车损失：前保险杠右侧破损，预估维修费用3000元（需进一步拆检确认）；-三者损失：李某右小腿软组织挫伤，住院3天，预估医疗费8000元（含检查费、药费等，无自费项目）；电动自行车损坏，预估维修费用1500元。处理建议：1.跟进李某住院治疗情况，核实医疗费清单真实性；2.安排甲车到合作修理厂拆检定损，确认是否有隐藏损伤；3.与三者方协商赔偿方案，建议在交强险限额内优先赔付医疗费（1.8万元）及财产损失（2000元），超出部分按责任比例由商业三者险赔付；4.提醒被保险人张某提供驾驶证、行驶证、保单等理赔资料。题目2：投诉处理流程1.接诉登记（第1天）：-记录投诉人信息（赵某姓名、电话、与被保险人关系）、投诉内容（拒赔理由不认可）、诉求（重新审核并赔付）；-确认保单号、被保险人姓名、出险时间等基础信息；-生成投诉工单，标注优先级（一般投诉），分配至专人处理。2.调查核实（第2-7天）：-调取投保档案：核对健康告知问卷勾选情况（“过去2年内因高血压住院”勾选“否”）；-收集医疗证据：获取2021年12月住院病历（诊断“高血压3级极高危”）、本次心肌梗死鉴定报告（与高血压直接相关）；-咨询医学专家：确认高血压与心肌梗死的因果关系；-核实告知义务：确认健康问卷询问明确，无歧义。3.沟通协商（第8-12天）：-首次联系赵某：说明调查进展，解释拒赔依据（《保险法》第十六条、未如实告知与事故因果关系）；-听取赵某异议：针对“高血压是常见病无需告知”，强调问卷明确询问且高血压属于重要健康状况；针对“心肌梗死是新疾病”，提供医学鉴定证明关联性；-提出解决方案：维持拒赔结论，解释保险公司无过错；若赵某仍有异议，告知可向保险纠纷调解委员会申请调解或提起诉讼。4.结果反馈（第13天）：-出具书面《投诉处理意见书》，载明调查过程、结论及法律依据；-