2025年医院药品调剂误差处理安全试题及答案

2025年医院药品调剂误差处理安全试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.药品调剂过程中，药师将“甲磺酸伊马替尼片（100mg）”误发为“甲磺酸伊马替尼片（400mg）”，该误差类型属于？A.药品品种错误B.剂量规格错误C.给药途径错误D.患者身份错误答案：B2.根据《医疗机构药品调剂安全管理规范（2024修订版）》，药品调剂误差发生后，一线调剂人员应在多长时间内向药学部门负责人口头报告？A.5分钟内B.15分钟内C.30分钟内D.1小时内答案：C3.某患者因高血压取药，药师误将“硝苯地平控释片（30mg）”发为“尼群地平片（10mg）”，患者服药后出现低血压症状。该误差的严重程度分级应为？A.轻度（无伤害）B.中度（需干预治疗）C.重度（永久性伤害）D.极重度（死亡）答案：B4.药品调剂双人核对制度中，“双人”指的是？A.药师+药师B.药师+实习药师C.药师+护士D.药师+患者家属答案：A5.以下哪类药品不属于高风险调剂药品？A.化疗药物B.肠外营养制剂C.普通感冒颗粒D.胰岛素注射液答案：C6.调剂误差发生后，需立即对患者采取的首要措施是？A.联系临床医生评估风险B.追回错误药品C.向患者致歉并解释D.启动内部调查流程答案：B7.某医院药房使用电子处方系统时，因系统故障导致药品名称显示错误（“左氧氟沙星”显示为“诺氟沙星”），由此引发的调剂误差属于？A.人为操作错误B.系统技术错误C.管理流程缺陷D.患者信息错误答案：B8.药品调剂误差追溯时，需重点核查的环节不包括？A.处方录入准确性B.药品储存条件C.调配人员资质D.患者取药签字记录答案：B9.根据《药品调剂安全事件分级标准》，导致患者住院时间延长3天的误差属于？A.一级事件（警告事件）B.二级事件（不良后果事件）C.三级事件（未造成后果事件）D.四级事件（隐患事件）答案：B10.调剂室配备的“四查十对”操作规范中，“十对”不包括？A.对科别、姓名、年龄B.对药名、剂型、规格、数量C.对药品有效期、储存条件D.对临床诊断答案：C11.某药师在夜班期间因疲劳将“硫酸阿托品注射液（0.5mg/ml）”误发为“氢溴酸山莨菪碱注射液（10mg/ml）”，该错误的根本原因分析（RCA）应重点关注？A.药品包装相似性B.排班制度合理性C.患者取药时间D.药品库存数量答案：B12.药品调剂误差报告系统中，“无责上报”机制的核心目的是？A.减轻调剂人员心理压力B.收集更多误差数据用于改进C.避免医院法律责任D.提高患者满意度答案：B13.对于已发出但未被患者使用的错误药品，正确的处理方式是？A.重新核对后放回原药架B.标记为“待处理”后单独存放C.直接销毁并记录D.退回药库重新验收答案：B14.以下哪种情况不属于药品调剂误差？A.患者未按医嘱用药导致的不良事件B.药师将“0.9%氯化钠注射液”误发为“5%葡萄糖注射液”C.因药品外包装相似导致的品种错误D.电子处方传输时剂量小数点错位引发的错误答案：A15.调剂误差分析会议中，需形成的核心文件是？A.患者投诉处理记录B.误差根本原因分析报告C.调剂人员处罚决定书D.药品供应商沟通记录答案：B16.为预防高浓度电解质调剂错误，最有效的措施是？A.增加核对人员数量B.采用专用标识和独立存放区域C.缩短药师工作时间D.对患者进行用药教育答案：B17.某儿科患者处方为“对乙酰氨基酚混悬滴剂（15ml:1.5g），每次1.5ml”，药师误发为“对乙酰氨基酚片（0.5g），每次1片”，该误差的关键风险点是？A.剂型错误导致儿童用药依从性下降B.剂量换算错误可能引发过量C.药品名称相似性D.处方书写不规范答案：B18.药品调剂误差发生后，药学部门应在多长时间内完成内部调查并形成初步报告？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：A19.以下哪项不属于调剂误差预防的技术手段？A.智能药柜自动核对系统B.药品条形码扫描确认C.调剂人员指纹登录认证D.患者用药教育手册发放答案：D20.当发现同一药品连续3次出现调剂错误时，应立即采取的措施是？A.对相关药师进行处罚B.暂停该药品调剂并重新评估流程C.更换药品供应商D.增加该药品库存数量答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.药品调剂误差的常见原因包括？A.药品名称/包装相似B.处方书写不规范C.调剂人员疲劳作业D.电子系统数据同步延迟答案：ABCD2.调剂误差发生后，需立即采取的“三保留”措施是？A.保留错误药品原包装B.保留调剂过程监控录像C.保留患者原处方D.保留患者联系方式答案：ABC3.高风险调剂环节包括？A.夜间急诊调剂B.儿科患者用药调配C.住院患者静脉用药配置D.慢性病患者长期用药续方答案：ABCD4.药品调剂双人核对的关键步骤包括？A.核对处方与电子医嘱一致性B.核对药品名称、规格、数量C.核对患者姓名、年龄、科别D.核对药品有效期及外观质量答案：ABCD5.调剂误差报告内容应包含？A.误差发生时间、地点B.涉及药品信息（名称、规格、批号）C.误差发现及处理过程D.可能造成的影响评估答案：ABCD6.预防调剂误差的管理措施包括？A.建立高风险药品清单并动态更新B.定期开展调剂人员技能培训C.优化调剂室布局减少干扰D.实施调剂工作量预警机制答案：ABCD7.当患者已服用错误药品时，需协同处理的部门包括？A.药学部门B.临床科室C.护理部门D.医务管理部门答案：ABCD8.调剂误差根本原因分析（RCA）的步骤包括？A.事件描述与时间线梳理B.潜在原因识别与分类C.根本原因确认D.改进措施制定与实施答案：ABCD9.符合“四查十对”规范的操作是？A.查处方，对科别、姓名、年龄B.查药品，对药名、剂型、规格、数量C.查配伍禁忌，对药品性状、用法用量D.查用药合理性，对临床诊断答案：ABCD10.调剂误差改进措施的有效性评估指标包括？A.同类误差发生率下降幅度B.调剂人员操作合规率提升C.患者投诉率变化D.系统/流程优化后的运行稳定性答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.药品调剂误差仅指已造成患者伤害的事件。（×）2.实习药师独立完成调剂后，由带教药师复核即可视为双人核对。（×）3.电子处方系统自动生成的药品信息无需人工核对。（×）4.调剂误差发生后，为避免引起恐慌，可暂不告知患者真实情况。（×）5.高浓度氯化钾注射液应单独存放并标注警示标识。（√）6.调剂室监控录像需至少保存3个月。（√）7.同一调剂人员1年内发生3次同类误差应暂停其调剂资格。（√）8.患者取药时未核对姓名导致的误差，主要责任在患者。（×）9.药品拆零调配时，只需在药袋上标注药品名称，无需标注规格。（×）10.调剂误差分析的重点是追究个人责任而非系统改进。（×）四、案例分析题（共20分）案例背景：2025年3月15日14:30，某三甲医院门诊西药房发生一起调剂误差事件。患者张某（72岁，诊断为2型糖尿病、高血压）持处方取药，处方内容为：“盐酸二甲双胍缓释片（0.5g×30片），每次1片，每日2次；苯磺酸氨氯地平片（5mg×7片），每次1片，每日1次”。调剂药师王某（工作3年）在调配时，误将“苯磺酸氨氯地平片（5mg）”拿成“苯磺酸左旋氨氯地平片（2.5mg）”（两种药品包装高度相似，均为白色铝塑板包装，仅药名前缀不同）。核对药师李某（工作1年）因接听电话未完整核对药品，直接在处方上签字确认。患者取药后未当场核对，回家服用3天后（3月18日）因血压控制不佳（165/95mmHg）就诊，经医生询问发现药品错误。问题1：请分析该误差发生的直接原因和根本原因（6分）。答案：直接原因：①调配药师王某未仔细核对药品名称，误拿相似包装药品；②核对药师李某未履行完整核对职责（因接听电话中断核对）；③药品包装相似性未采取有效区分措施。根本原因：①调剂核对流程执行不严（核对人员因外界干扰未完成核对）；②高相似性药品管理不足（未设置特殊标识或独立存放区域）；③新入职药师培训不到位（李某工作1年，风险识别能力不足）；④调剂室环境管理缺陷（允许工作时间接听私人电话）。问题2：请列出误差发生后应采取的具体处理步骤（8分）。答案：①立即联系患者（通过取药记录获取联系方式），说明情况并安抚情绪，指导暂停服用错误药品；②追回已发放的错误药品（若患者未用完），同时提供正确药品并标注“紧急替换”；③协同患者主治医生评估用药影响（患者已服用3天2.5mg左旋氨氯地平，需监测血压变化，调整后续治疗方案）；④保留错误药品原包装、处方联、调剂监控录像（14:20-14:40时段）作为证据；⑤2小时内向药学部主任书面报告事件经过（包括时间、人员、药品信息、处理进展）；⑥24小时内组织RCA分析会（涉及调剂组、质控组、信息组），梳理误差环节；⑦48小时内形成改进报告（如相似药品加贴颜色标识、核对时禁止接听无关电话、对李某进行专项培训）；⑧72小时内向患者正式致歉并反馈改进措施，降低投诉风险。问题3：为预防此类误差再次发生，可采取哪些系统性改进措施（6分）。答案：①药品管理层面：对名称/包装相似药品建立“高风险相似药品清单”，采用不同颜色标签（如氨氯地平用蓝色，左旋氨氯地平用绿色）、独立专区存放，并在电子系统中标注警示；②流程优化层面：修订双人核对规范，明确“核对时需中断其他事务，逐项比对药品与处方”，设置核对倒计时提醒功能（如核对超过2分钟未完成自动预警）；③人员培训层面：开展“相似药品识别”专项培训