2025年中医病历书写基本规范培训考试试卷(含答案)

2025年中医病历书写基本规范培训考试试卷(含答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年《中医病历书写基本规范》，中医门诊病历中“主诉”的核心要求是（）A.描述患者自觉最痛苦的症状或体征B.包含病名及持续时间C.字数不超过30字D.必须使用中医术语答案：A（解析：主诉是患者就诊的主要痛苦（症状或体征）及持续时间，需简明扼要，一般不超过20字，可包含西医症状描述，故A正确。）2.下列关于中医现病史书写的描述，错误的是（）A.需记录起病时的环境、诱因及缓急B.可省略与本病无关的其他疾病治疗史C.应详细描述症状的部位、性质、程度及演变D.需记录已做的辅助检查结果及临床意义答案：B（解析：现病史需记录与本病相关的其他疾病诊疗情况，故B错误。）3.中医四诊记录中，对“舌象”的规范要求是（）A.仅记录舌苔颜色B.需描述舌质、舌苔、舌体形态C.可简化为“舌淡红苔薄白”D.危重患者可省略答案：B（解析：舌诊需全面记录舌质（颜色、润燥）、舌苔（颜色、厚薄、腻腐）、舌体（大小、形态、动态），故B正确。）4.中医辨证分析的核心内容不包括（）A.病因病机推导B.四诊资料归纳C.体质特征分析D.西医病名诊断依据答案：D（解析：辨证分析聚焦中医理论，西医诊断依据属西医鉴别诊断内容，故D不包括。）5.中医住院病历中，“中医诊断”的书写顺序应为（）A.病名+证型，先证型后病名B.证型+病名，先病名后证型C.病名+证型，先病名后证型D.证型+病名，先证型后病名答案：C（解析：中医诊断需先病名后证型，如“咳嗽（风热犯肺证）”，故C正确。）6.中药处方书写中，“脚注”的规范内容不包括（）A.煎服法（如“先煎”“后下”）B.特殊处理（如“烊化”“包煎”）C.剂量单位（如“g”“袋”）D.服用注意（如“温服”“忌辛辣”）答案：C（解析：剂量单位属药品规格，脚注指煎服特殊要求，故C不包括。）7.首次病程记录的完成时间应为患者入院后（）A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B（解析：2025年规范明确首次病程记录需在入院8小时内完成，故B正确。）8.中医抢救记录中，对“抢救时间”的记录要求是（）A.精确到分钟B.记录日期即可C.记录到小时D.按患者主诉时间填写答案：A（解析：抢救记录需精确记录到分钟，体现救治时效性，故A正确。）9.手术记录的书写者应为（）A.参与手术的实习医生B.第一助手C.术者或第一助手D.值班护士答案：C（解析：手术记录由术者或第一助手在术后24小时内完成，故C正确。）10.中医电子病历的归档保存年限为（）A.10年B.15年C.30年D.永久保存答案：C（解析：2025年规范规定电子病历保存年限同纸质病历，至少30年，故C正确。）二、填空题（每空1分，共20分）1.中医主诉的书写需体现“症状（或体征）+______”，字数一般不超过______字。答案：持续时间；202.现病史中“起病情况”需记录发病的______、______及缓急程度。答案：时间；诱因（或环境）3.中医四诊记录应遵循“______、______、______、______”的原则，避免主观臆断。答案：客观；真实；全面；具体4.辨证分析需包含三部分：______归纳、______推导、______鉴别。答案：四诊资料；病因病机；证型5.中医诊断需遵循“______+______”的双诊断原则，其中中医病名应参照______标准。答案：中医病名；证型；《中医疾病分类与代码》6.中药处方中，每味药的剂量单位统一为“______”，特殊剂型（如丸剂）需标注______。答案：克（g）；规格（如“6g/袋”）7.首次病程记录需包含：病例特点、______、______、______、诊疗计划。答案：拟诊讨论（辨证分析）；鉴别诊断；中医特色治疗8.抢救记录需在抢救结束后______小时内补记，并注明______。答案：6；补记时间三、判断题（每题2分，共20分。正确打“√”，错误打“×”）1.主诉可以直接使用病名（如“冠心病3年”）。（）答案：×（解析：主诉应以症状或体征为主，病名需结合症状，如“心前区疼痛3年，加重1周”。）2.现病史中需记录患者本次发病前的中医体质辨识结果（如“平和质”）。（）答案：√（解析：体质与发病相关，需在现病史中简要记录。）3.舌脉记录可简化为“舌脉正常”。（）答案：×（解析：需具体描述，如“舌质淡红，苔薄白，脉弦细”。）4.辨证分析中可结合现代医学检查结果（如“血脂升高，属痰浊内阻”）。（）答案：√（解析：四诊合参可结合客观检查，辅助中医辨证。）5.中医诊断中若无法明确证型，可仅写病名（如“眩晕”）。（）答案：×（解析：需尽可能明确证型，无明确证型时需注明“未明确证型”。）6.中药处方中“生甘草10g”的“生”属于脚注内容。（）答案：×（解析：“生”是炮制方法，属药品规格；脚注是煎服要求（如“先煎”）。）7.病程记录中，患者病情稳定时可2-3天记录一次。（）答案：√（解析：病情稳定的患者，病程记录可2-3天一次；病重患者每日一次；病危患者随时记录。）8.抢救记录中，若患者死亡，需记录死亡时间、死亡原因及家属意见。（）答案：√（解析：死亡抢救记录需包含死亡时间、原因、家属沟通情况等。）9.手术记录中可省略中医特色处理（如术中针灸辅助）。（）答案：×（解析：中医参与的手术需记录特色处理措施。）10.电子病历修改时需保留原记录内容，并标注修改人及修改时间。（）答案：√（解析：电子病历需遵循“痕迹保留”原则，确保可追溯。）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述中医病历书写的基本原则。答案：①客观真实：记录内容需基于实际四诊所得，禁止虚构；②准确规范：使用标准中医术语（如“胃脘痛”而非“胃疼”），数值单位统一；③完整全面：涵盖一般项目、主诉、现病史、四诊、辨证、诊断、治法、方药等要素；④及时规范：各类记录需在规定时间内完成（如首次病程8小时内）；⑤中医特色：突出四诊合参、辨证论治，体现体质、证型分析。2.简述中医主诉的书写要求。答案：①核心要素：症状（或体征）+持续时间（如“反复咳嗽、咯痰3年，加重伴发热2天”）；②简明扼要：一般不超过20字，避免冗长；③症状为主：优先描述患者最痛苦的主观感受，避免直接使用病名；④客观准确：避免主观判断（如“肺癌晚期”不可作为主诉）；⑤中西医症状兼容：可包含西医症状（如“胸闷、心前区压榨感1小时”）。3.现病史中“病情演变”需记录哪些内容？答案：①症状发展：原症状的加重或缓解（如“咳嗽由阵发性转为持续性”）；②新症状出现：与本病相关的新发症状（如“咳嗽后出现胸痛”）；③治疗影响：已用治疗（中药、西药、针灸等）对症状的影响（如“服用头孢后发热退，但咳嗽未减”）；④并发症：是否出现并发症（如“咳血痰”）；⑤一般情况：饮食、睡眠、二便等整体状态的变化（如“纳差，夜寐欠安”）。4.中医四诊合参的具体要求是什么？答案：①全面收集：望、闻、问、切四诊资料均需记录，避免遗漏（如不可只记录问诊而忽略舌脉）；②相互印证：症状与体征需一致（如“主诉发热”需记录“体温38.5℃，舌红苔黄，脉数”）；③动态观察：记录四诊变化（如“初诊脉弦数，服药后脉转弦缓”）；④结合体质：记录患者体质特征（如“形体肥胖，平素喜食肥甘”），辅助辨证；⑤客观描述：避免主观术语（如“体内有火”需具体为“舌红苔黄，脉数，口渴喜冷饮”）。5.简述中药处方的书写规范。答案：①格式规范：按“君、臣、佐、使”顺序排列，或按证型分层次书写；②药品名称：使用《中华人民共和国药典》或规范别名（如“甘草”而非“甜草根”）；③剂量准确：统一用“g”为单位（如“黄芪30g”），毒性中药需标注特殊剂量（如“制川乌6g”）；④脚注明确：需标注煎服要求（如“先煎30分钟”“后下”“包煎”）；⑤签名完整：医师手写签名（电子处方需电子签名），注明日期；⑥配伍禁忌：避免“十八反”“十九畏”（如“海藻”与“甘草”同用需标注理由）。五、案例分析题（10分）请根据2025年《中医病历书写基本规范》，找出以下门诊病历中的5处错误，并给出修改建议。患者张××，女，45岁，2025年3月10日就诊。主诉：反复上腹痛5年，诊断为“慢性胃炎”。现病史：患者5年前无明显诱因出现上腹痛，未系统治疗，近1周疼痛加重。四诊记录：神清，精神可，未查舌脉。辨证分析：患者因饮食不节致脾胃受损，故见上腹痛。中医诊断：胃痛。处方：柴胡10g白芍15g甘草5g（煎服法：水煎服）错误及修改建议：1.主诉错误：原主诉“反复上腹痛5年，诊断为‘慢性胃炎’”直接使用病名且未体现症状持续时间的核心。修改：“反复上腹部隐痛5年，加重1周”（以症状+持续时间为主，删除病名）。2.现病史遗漏：未记录病情演变（如疼痛性质、加重诱因、伴随症状）及诊疗经过（如既往检查结果）。修改：“患者5年前因饮食不规律出现上腹部隐痛，空腹时明显，进食后缓解，未行胃镜等检查，未系统治疗。近1周因劳累后疼痛加重，呈胀痛，伴脘闷、嗳气，纳少，大便溏薄每日2次。”3.四诊记录缺失：未记录舌脉。修改：增加“舌质淡红，苔白腻，脉弦滑”。4.辨证分析不完整：未结合四诊资料（如舌脉、症状）推导病机。修改：“患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，