医院乳腺良性肿瘤诊疗路径指南

医院乳腺良性肿瘤诊疗路径指南乳腺良性肿瘤是女性乳腺疾病中常见的一类病变，以乳腺纤维腺瘤、乳腺增生性结节、导管内乳头状瘤等为主要类型。规范的诊疗路径有助于精准识别病变性质、合理选择干预措施，既避免过度治疗带来的身心负担，又能有效防范潜在风险。本指南结合临床实践与循证医学证据，梳理乳腺良性肿瘤从诊断到随访的全流程管理要点，供临床参考。诊断路径病史与症状评估详细采集患者的症状表现，如乳房肿块的发现时间、生长速度、是否伴随疼痛（与月经周期的关联）、乳头溢液的性状（血性、浆液性或无色）等。同时关注既往乳腺疾病史、手术史，以及家族中乳腺癌或良性肿瘤的发病情况，尤其需排查遗传性乳腺疾病相关家族史（如BRCA基因突变相关家族史）。体格检查要点乳腺专科医师需行双侧乳腺及腋窝的系统触诊：重点评估肿块的位置（象限定位）、大小（粗略估计或结合测量工具）、质地（硬、韧、软）、边界（清晰或模糊）、活动度（与周围组织的粘连情况），以及腋窝淋巴结是否肿大、质地及活动度。对于乳头溢液患者，需轻压乳晕区观察溢液导管的开口位置及溢液量、性状。影像学检查选择超声检查：作为年轻女性（尤其是＜40岁、乳腺组织致密者）的首选筛查及诊断工具，可清晰显示肿块的形态、边界、内部回声、血流信号及与周围组织的关系，对囊实性病变的鉴别具有优势。乳腺X线摄影（钼靶）：适用于40岁以上女性或合并钙化灶的病变评估，可有效识别微小钙化、结构扭曲等征象，辅助判断病变的良恶性倾向，但对致密型乳腺的敏感性有限。磁共振成像（MRI）：多用于超声或钼靶诊断存疑、多灶性病变评估、保乳手术前的范围确认，或具有高危因素患者的补充检查，其软组织分辨率高，但存在假阳性率较高的特点，需结合临床综合判断。病理诊断确认对于影像学或临床检查提示“可疑良性”或“需要明确性质”的病变，需通过病理活检明确诊断：细针穿刺细胞学检查（FNAC）：适用于囊性病变或质地较软的实性肿块，操作简便、创伤小，但仅能提供细胞学诊断，对部分病变的良恶性鉴别能力有限。空芯针穿刺活检（CNB）：可获取组织学标本，诊断准确性高于FNAC，适用于大多数实性肿块的定性，是临床常用的活检方式。手术切除活检：当穿刺活检无法明确诊断、或病变具有潜在恶性风险（如影像学提示不典型增生）时，需行手术完整切除病变并送病理检查，兼具诊断与治疗的双重作用。治疗路径观察随访策略对于体积较小（如直径＜2cm）、生长缓慢、无明显症状的乳腺纤维腺瘤，或无症状的乳腺增生结节，可选择定期观察随访。随访周期通常为每3~6个月，随访内容包括症状询问、体格检查及超声复查，动态观察肿块的大小、形态变化。需向患者充分沟通观察的必要性及潜在风险，缓解其心理焦虑。手术治疗指征与方式手术指征：①肿块直径≥2cm或短期内（6个月内）明显增大（体积增长＞50%）；②肿块影响乳房外观或患者心理负担较重；③病理活检提示存在不典型增生等癌前病变；④肿块位于乳头乳晕区或特殊部位，影响乳腺功能（如导管内乳头状瘤伴反复溢液）。手术方式选择：微创手术（如真空辅助旋切术）：适用于直径≤3cm的单发或多发肿块，具有创伤小、瘢痕隐蔽、恢复快的优势，但费用相对较高，且对于靠近乳头、皮肤或胸壁的肿块操作难度较大。开放手术：适用于较大肿块（＞3cm）、位置特殊或需同时处理多个病灶的情况，可完整切除病变并明确病理，手术瘢痕相对明显，但操作视野清晰，适合复杂病例。非手术辅助治疗药物治疗：针对乳腺增生相关的疼痛症状，可选用中药（如逍遥散、乳癖消等）或维生素类药物（如维生素B6、维生素E）调节内分泌、缓解症状，但需注意药物治疗无法消除已形成的纤维腺瘤等实质性肿块。物理治疗：如针灸、理疗（热敷、红外线照射等）可作为辅助手段缓解乳房胀痛，但需在专业医师指导下进行，避免过度依赖。随访管理术后短期随访术后1个月、3个月需复查，内容包括伤口愈合情况、患侧乳房及腋窝的触诊，必要时行超声检查评估局部恢复情况，排除血肿、积液或残留病变。长期随访计划良性病变术后：每6~12个月随访一次，持续3~5年，之后可延长至每年一次。随访项目包括症状询问、体格检查及乳腺超声（必要时结合钼靶或MRI），重点关注是否出现新发肿块、乳头溢液或腋窝淋巴结异常。观察随访患者：每3~6个月行超声检查，动态监测肿块变化，若出现肿块增大、形态改变或伴随症状加重，需及时调整治疗策略。特殊情况处理妊娠期与哺乳期妊娠期发现的乳腺肿块，若考虑良性可能，可优先选择观察随访，避免孕期手术刺激。哺乳期肿块若为积乳囊肿或炎性包块，可通过局部热敷、手法排乳等处理；若为实性肿块且生长较快，可在哺乳期结束后评估手术指征。青少年患者青少年乳腺纤维腺瘤多为良性且生长缓慢，若肿块较小可优先观察；若肿块较大或影响乳腺发育，可选择微创手术，尽量减少对乳腺组织的损伤。复发后处理良性肿瘤术后复发者，需重新评估病变性质，若为同类型良性病变且体积较小，可继续观察或再次手术；若复发频繁或病理提示不典型增生，需考虑扩大切除范围或结合内分泌治疗（如他莫昔芬）