心脏骤停基层诊疗指南(2025年)

心脏骤停基层诊疗指南(2025年)心脏骤停是指心脏射血功能突然终止，导致全身循环中断、呼吸停止和意识丧失的急危重症，具有高致残率和高死亡率。基层医疗机构作为急救体系的“前哨”，在心脏骤停早期识别、快速响应及规范处置中发挥关键作用。本指南基于最新循证医学证据，结合基层医疗资源特点，系统阐述心脏骤停的基层诊疗全流程，涵盖识别评估、现场急救、复苏后管理及质量改进等核心环节。一、快速识别与评估心脏骤停的识别需在10秒内完成，核心指标为意识丧失和无正常呼吸（包括濒死叹息样呼吸）。基层医务人员需遵循“一看二拍三听”原则：1.判断意识：轻拍患者双肩（避免剧烈摇晃），在其双侧耳边大声呼喊“您怎么了？”，无反应提示意识丧失。2.评估呼吸：观察胸廓是否有规律起伏（时间≤10秒）。若患者无呼吸或仅出现间断、缓慢的叹息样呼吸（濒死呼吸），应立即启动急救流程。3.检查脉搏（非必需）：基层可选择性触诊颈动脉（喉结旁开2-3cm）或股动脉，但不推荐因耗时检查脉搏延误复苏。注意事项：婴幼儿（1岁以下）意识丧失时，可轻弹足底或捏耳垂；呼吸评估以观察胸廓运动为主，因婴幼儿脉搏触诊难度较大。二、现场急救流程（一）启动急救系统与人员分工1.院外场景：单人施救时，立即拨打急救电话（明确地点、患者情况），并获取自动体外除颤器（AED）（若附近有）；若有其他目击者，指派1人拨打急救电话并取AED，自身立即开始心肺复苏（CPR）。2.院内场景：立即呼叫值班医生/护士，启动院内急救团队（如“蓝码”），同时获取除颤仪、急救药品及气道管理设备。（二）基础生命支持（BLS）BLS是心脏骤停抢救的核心，重点为高质量胸外按压、早期除颤及人工呼吸。1.胸外按压-体位：患者仰卧于硬质平面（如地面或硬板床），施救者跪于患者右侧（或双侧，便于轮换）。-定位：成人及儿童（1岁以上）按压部位为胸骨下半部（两乳头连线中点）；婴幼儿（1岁以下）为胸骨下1/3处（双乳头连线下方）。-深度与频率：成人及儿童按压深度为5-6cm（婴幼儿约4cm），频率100-120次/分，按压与放松时间比约1:1，确保每次按压后胸廓完全回弹。-中断控制：按压中断时间应≤10秒（仅允许在除颤、气管插管等必要操作时中断）。2.开放气道与人工呼吸-开放气道：无颈椎损伤者采用仰头提颏法（一手小鱼际压前额，另一手示指、中指提下颌）；疑有颈椎损伤者采用托颌法（双手置于患者下颌角，向上托举）。-人工呼吸：若具备条件（如呼吸面罩、口咽通气管），按30:2比例给予人工呼吸（成人每次吹气1秒，潮气量500-600ml，见胸廓抬起即可；婴幼儿潮气量以可见胸廓抬起为准）。若无法提供人工呼吸（如无防护装备），仅进行胸外按压（单纯按压CPR）仍有效。3.早期除颤-AED使用：获取AED后立即开机，按语音提示操作：①暴露患者胸部，擦干皮肤（避免水、汗影响电极粘贴）；②成人使用成人电极片（婴幼儿使用儿童电极片或成人电极片贴于前后胸）；③贴紧电极片（右锁骨下-左乳头外侧）；④AED分析心律时，所有人离开患者；⑤若提示“需要除颤”，确保无人接触患者后按下除颤键；⑥除颤后立即继续CPR（从胸外按压开始），5个循环（约2分钟）后再次分析心律。-注意事项：室颤（VF）/无脉性室速（VT）是除颤的唯一有效心律，若AED提示“无除颤指征”，持续CPR并准备高级生命支持（ACLS）。（三）高级生命支持（ACLS）基层医疗机构需在BLS基础上，尽可能实施以下措施（若设备及人员条件允许）：1.高级气道管理-喉罩置入：适用于无法成功气管插管的场景，操作时间≤20秒，置入后确认呼气末二氧化碳（ETCO2）波形（正常35-45mmHg）。-气管插管：需经培训的医务人员操作，插管后立即确认位置（双侧呼吸音对称、ETCO2监测），并连接简易呼吸器辅助通气（频率8-10次/分，避免过度通气）。2.药物治疗-肾上腺素：心脏骤停期间，每3-5分钟静推1mg（若无法静脉给药，可经骨内通路给药）；心搏未恢复时，不建议递增剂量。-胺碘酮：VF/VT经2次除颤及CPR后未转复，首剂300mg静推（儿童5mg/kg），10-15分钟后可重复150mg（儿童2.5mg/kg）。-抗心律失常药：无脉性电活动（PEA）或心搏停止（Asystole）时，不推荐常规使用胺碘酮，重点在于纠正可逆病因（如低血容量、高钾血症）。-碳酸氢钠：仅在明确代谢性酸中毒（如严重高钾血症、长时间心脏骤停）时使用，剂量1mmol/kg静推，避免盲目使用。3.病因识别与处理（H-T因素）心脏骤停常见可逆病因可归纳为“5H+5T”：-H因素：低氧（Hypoxia）、低血容量（Hypovolemia）、高/低钾血症（Hyper/Hypokalemia）、酸中毒（Acidosis）、低体温（Hypothermia）；-T因素：血栓（Thrombosis，冠脉/肺栓塞）、张力性气胸（TensionPneumothorax）、心包填塞（CardiacTamponade）、中毒（Toxins）、创伤（Trauma）。基层需结合病史（如近期手术史、服药史）、体征（如颈静脉怒张提示心包填塞或张力性气胸）及快速检测（如指尖血糖、电解质）快速排查，针对性处理（如张力性气胸行胸腔穿刺减压，低血容量性休克快速补液）。三、特殊人群心脏骤停的处置要点（一）婴幼儿（1岁以下）-病因特点：多因窒息（如呛奶、异物）、严重感染或先天性心脏病诱发。-CPR调整：单人施救时按压-呼吸比为30:2；双人施救时为15:2；按压深度4cm，频率100-120次/分；使用儿童AED电极片（若仅有成人电极片，可将一片贴于胸前，另一片贴于背部）。（二）孕妇（≥20周）-解剖影响：增大的子宫压迫下腔静脉，导致回心血量减少，需将患者左侧倾斜15-30度（可用枕头垫高右髋部），解除子宫压迫。-复苏要点：若胸外按压5分钟未恢复自主循环（ROSC），立即考虑紧急剖宫产（争取在心脏骤停后5分钟内完成，以提高母婴存活率）。（三）溺水患者-核心原则：快速脱离水源后立即开始CPR（无需刻意控水，因控水可能延误复苏）。-特殊注意：淡水溺水易致低渗性溶血，需监测血钾；海水溺水易致高渗性肺水肿，需限制晶体液输入。（四）创伤患者-优先处理：控制活动性出血（直接压迫、止血带）；怀疑颈椎损伤时，保持头颈部中立位（使用颈托固定）；开放气道采用托颌法。-禁忌操作：避免过度通气（可能加重脑损伤）；低血压时优先补液（晶体液或血液制品），而非单纯使用血管活性药物。四、复苏后管理自主循环恢复（ROSC）后，患者进入“后骤停期”，需重点维持器官灌注、防治多器官功能障碍（MODS）及神经功能损伤。基层医疗机构应在稳定生命体征后，尽快转运至上级医院进一步治疗。（一）循环支持-目标血压：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（合并脑损伤者可适当提高至70-80mmHg），可使用去甲肾上腺素（0.05-1.0μg/kg/min）或多巴胺（2-10μg/kg/min）。-容量管理：监测中心静脉压（CVP）（目标8-12mmHg）或超声评估下腔静脉塌陷率，避免容量不足或过载。（二）呼吸管理-氧疗：避免高氧血症（SpO2＞98%可能加重氧化损伤），维持SpO292-98%；机械通气患者设置潮气量6-8ml/kg，平台压≤30cmH2O，避免呼吸机相关性肺损伤。-拔管评估：意识恢复（GCS≥8分）、自主呼吸稳定（呼吸频率≤25次/分）、氧合良好（FiO2≤0.4时SpO2≥92%）可考虑拔管。（三）神经功能保护-目标温度管理（TTM）：ROSC后24小时内维持体温32-36℃（首选血管内降温或体表降温贴），持续至少24小时；避免体温＞37.5℃（发热可加重脑损伤）。-神经评估：每2小时评估GCS评分；若昏迷持续＞72小时，需行脑电图（EEG）监测（周期性放电或癫痫持续状态提示预后不良）。（四）代谢与内环境稳定-血糖控制：维持血糖6-10mmol/L（避免低血糖，＜3.9mmol/L时静脉推注50%葡萄糖10-20ml）。-电解质平衡：纠正低钾（目标3.5-4.5mmol/L）、高钾（目标3.5-5.0mmol/L）及低镁血症（目标0.8-1.2mmol/L）。（五）病因治疗-急性冠脉综合征（ACS）：ROSC后若心电图提示ST段抬高，立即联系上级医院行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。-中毒：明确毒物类型后，给予特异性解毒剂（如阿片类中毒用纳洛酮，有机磷中毒用阿托品+氯解磷定）。五、基层医疗机构能力建设与质量改进（一）培训体系-基础培训：所有基层医务人员（医生、护士、乡村医生）需每2年接受BLS培训（含AED使用、CPR操作），考核内容包括按压深度/频率、AED操作流程及团队协作。-进阶培训：急救小组核心成员（如急诊医生）需掌握ACLS技能（药物使用、高级气道管理），每年参加模拟演练（如溺水、创伤等场景）。（二）设备与药品配置-必备设备：AED（每5000人口配置1台）、除颤仪、简易呼吸器、喉镜（含不同型号喉镜片）、吸引器、心电监护仪。-急救药品：肾上腺素、胺碘酮、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠、葡萄糖（50%）、纳洛酮，需定期检查有效期（每季度1次）。（三）质量监测指标-过程指标：从识别到开始CPR的时间（目标≤10秒）、从识别到除颤的时间（VF/VT患者目标≤3分钟）、按压中断时间（目标≤10秒）。-结局指标：ROSC率（目标≥30%）、24小时存活率（目标≥15%）、出院存活率（目标≥5%）。-持续改进