2025年理赔考试题库及答案

2025年理赔考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.投保人王某为其车辆投保车损险，保险金额按新车购置价确定为20万元。车辆使用3年后发生碰撞事故，经鉴定车辆实际价值为15万元，修复费用为12万元（含残值5000元）。根据保险合同约定，车损险按实际价值投保时实行比例赔付，无免赔。保险公司应赔付金额为（）。A.12万元B.11.5万元C.15万元D.9.2万元答案：B解析：车损险赔付金额=（修复费用-残值）×（保险金额/投保时新车购置价）。本题中保险金额按新车购置价20万元确定，实际价值15万元不影响比例赔付（因按新车购置价投保）。修复费用12万元扣除残值5000元后为11.5万元，故赔付11.5万元。2.被保险人李某投保重大疾病保险，等待期90天。保险合同生效后第85天，李某因持续头痛就医，诊断为脑肿瘤（属于合同约定的重大疾病）。但病历显示，李某在投保前1年内曾因头痛在社区医院就诊，未做进一步检查。保险公司应（）。A.全额赔付B.拒赔并解除合同C.退还保费D.部分赔付答案：B解析：根据《保险法》第十六条，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响承保决定的，保险人有权解除合同。李某投保前已存在头痛症状但未告知，属于未如实告知，且等待期内出险（第85天），保险公司可拒赔并解除合同。3.某企业投保企业财产险，保险金额为500万元，保险价值为600万元。因火灾导致部分损失，损失金额为300万元，其中施救费用50万元。保险公司应赔付（）。A.350万元B.291.67万元C.300万元D.250万元答案：B解析：企业财产险按比例赔付，赔付金额=（损失金额+施救费用）×（保险金额/保险价值）=（300+50）×（500/600）≈291.67万元。4.被保险人张某投保定期寿险，指定受益人为妻子陈某。2年后张某与陈某离婚，未变更受益人。张某意外身故后，保险金应（）。A.归张某遗产B.归陈某C.由张某现任配偶继承D.由张某子女平分答案：B解析：根据《保险法》第四十一条，受益人变更需书面通知保险人。张某离婚后未变更受益人，原受益人陈某仍有权领取保险金。5.王某投保医疗险，保险条款约定“合理且必要的医疗费用”赔付。王某因感冒住院，医院开具进口感冒药（价格为国产药3倍），经核查该药物非治疗必需。保险公司对该部分费用应（）。A.全额赔付B.按国产药价格赔付C.拒赔D.协商赔付答案：B解析：“合理且必要”通常指符合通行医疗标准的费用。进口药非必需，保险公司可按国产药标准赔付差额部分。6.某物流公司投保货物运输险，运输途中因暴雨导致货物淋湿，损失5万元。经查，暴雨属于保险责任，但货物包装不符合行业标准（防水性不足）。保险公司应（）。A.全额赔付B.拒赔C.按比例赔付D.赔付50%答案：C解析：根据近因原则，暴雨是直接原因，但包装缺陷扩大了损失。保险公司可按包装缺陷对损失的参与度比例赔付。7.被保险人李某投保家财险，保险金额80万元（房屋价值100万元）。因邻居火灾波及，房屋损失30万元，李某支出临时安置费2万元。保险公司应赔付（）。A.32万元B.25.6万元C.24万元D.26.6万元答案：B解析：家财险按比例赔付，房屋损失赔付=30×（80/100）=24万元；临时安置费属于附加险（若投保）或扩展责任，假设题目中包含，则安置费赔付=2×（80/100）=1.6万元，合计25.6万元。8.投保人赵某为儿子投保教育金保险，约定18岁时领取。赵某身故后，儿子17岁，要求提前领取。保险公司应（）。A.同意提前领取B.拒绝，需至18岁C.与受益人协商D.按现金价值退保答案：B解析：教育金保险属于定期给付型，领取时间为合同约定条件（18岁），未达条件不得提前领取。9.某车险事故中，被保险人负主要责任（70%），三者车损10万元，本车车损5万元（车损险足额投保）。交强险财产损失赔偿限额2000元已用尽。商业三者险保额100万元，车损险保额15万元。保险公司应赔付车损险金额为（）。A.5万元B.3.5万元C.4.8万元D.5万元（扣除三者赔偿部分）答案：A解析：车损险赔付本车损失，与事故责任比例无关（车损险按实际损失赔付，由保险公司代位追偿），故赔付5万元。10.健康险中，“既往症”通常指（）。A.投保前已确诊的疾病B.投保后1年内确诊的疾病C.投保前未确诊但有症状的疾病D.以上均是答案：D解析：既往症一般包括投保前已确诊、未确诊但有症状或接受治疗的疾病，具体以合同定义为准。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.车险理赔中，属于责任免除的情形有（）。A.事故后逃逸B.驾驶证过期未换证C.醉酒驾驶D.被保险人故意制造事故答案：ABCD解析：《机动车商业保险示范条款》规定，逃逸、无证/驾驶证失效、醉酒、故意制造事故均属免责。2.重大疾病保险理赔需审核的材料包括（）。A.诊断证明书（含病理报告）B.住院病历C.投保人收入证明D.被保险人身份证明答案：ABD解析：收入证明非必要材料，需审核诊断、病历、身份证明等。3.财产险理赔中，“施救费用”赔付的条件有（）。A.为减少保险标的损失而支出B.费用合理且必要C.由被保险人自行承担D.与保险标的损失分别计算答案：ABD解析：施救费用由保险人承担，需符合必要性、合理性，且与损失分开赔付（不超过保险金额）。4.寿险理赔中，“意外身故”需满足的条件有（）。A.外来的B.突发的C.非本意的D.非疾病的答案：ABCD解析：意外四要素：外来、突发、非本意、非疾病。5.医疗险理赔中，“合理医疗费用”的判断标准包括（）。A.符合通常医疗标准B.与疾病治疗直接相关C.使用医保目录内药品D.费用金额在当地平均水平内答案：ABD解析：医保目录非强制标准（除非合同约定），主要看必要性和合理性。6.车险“互碰自赔”适用条件有（）。A.两车或多车互碰，各方均有责任B.各方车损均在2000元以内C.各方均投保交强险D.无人员伤亡答案：ABCD解析：互碰自赔需满足：各方有责、车损≤2000元、均有交强险、无人员/车外财产损失。7.家财险理赔中，属于“室内财产”的有（）。A.家具B.手机C.室外空调机D.衣物答案：ABD解析：室外空调机一般属于“房屋附属设施”，非室内财产。8.保险法规定，保险人解除合同的情形包括（）。A.投保人故意未如实告知B.被保险人故意制造保险事故C.保险标的危险程度显著增加未通知D.合同效力中止满2年未复效答案：ABCD解析：《保险法》第十六条（未告知）、第二十七条（故意制造事故）、第四十九条（危险增加）、第三十七条（中止复效）均规定了解除权。9.理赔调查的常用方法包括（）。A.调取病历资料B.现场查勘C.走访目击者D.委托第三方调查答案：ABCD解析：理赔调查需多渠道核实，包括病历、现场、证人及第三方协助。10.以下属于保险欺诈行为的有（）。A.虚构保险标的B.故意夸大损失程度C.编造未发生的事故D.替换事故车辆答案：ABCD解析：《保险法》第一百七十四条规定，虚构标的、编造事故、夸大损失、替换标的均属欺诈。三、判断题（每题2分，共20分）1.被保险人在等待期内因意外导致的疾病，保险公司应赔付。（）答案：√解析：等待期通常仅针对疾病，意外导致的疾病不受等待期限制。2.车险中，“不计免赔险”已并入车损险主险，无需单独投保。（）答案：√解析：2020年车险综合改革后，不计免赔险作为主险责任，不再单独附加。3.受益人先于被保险人死亡，保险金自动转为被保险人遗产。（）答案：√解析：《保险法》第四十二条规定，受益人先于被保险人死亡且无其他受益人的，保险金作为遗产。4.企业财产险中，固定资产按账面原值投保，发生全损时按原值赔付（不超过实际价值）。（）答案：√解析：账面原值投保时，全损赔付以原值为限，不超过实际价值。5.医疗险中，“免赔额”是指保险公司不承担赔付的最高限额。（）答案：×解析：免赔额是保险公司不赔付的最低限额，超过部分才赔付。6.被保险人变更职业（风险等级升高）未通知保险公司，发生保险事故后，保险公司可拒赔。（）答案：√解析：职业变更导致风险增加未通知，保险人可拒赔或调整保费。7.车险“代位求偿”中，被保险人需向保险公司转让向责任方追偿的权利。（）答案：√解析：代位求偿的前提是被保险人将追偿权转让给保险人。8.健康险中，“保证续保”条款意味着保险公司不得调整费率。（）答案：×解析：保证续保通常指不拒保，但部分产品可根据整体风险调整费率（需合同约定）。9.家财险中，现金、首饰等贵重物品需单独投保附加险才能获得赔付。（）答案：√解析：普通家财险对现金、首饰等通常有限额或需附加“贵重物品险”。10.寿险理赔中，“自杀条款”规定，投保后2年内自杀不赔付（无民事行为能力人除外）。（）答案：√解析：《保险法》第四十四条规定，2年内自杀不赔，无民事行为能力人（如重度精神疾病）除外。四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：车险理赔纠纷2024年10月，李某驾驶投保车损险（保额18万元，新车购置价20万元）和三者险（保额100万元）的车辆，与王某驾驶的摩托车发生碰撞。交警认定李某负主要责任（70%），王某负次要责任（30%）。李某车辆损失5万元，王某受伤（医疗费3万元）、摩托车损失8000元。李某交强险财产损失限额2000元已用于赔付王某摩托车，医疗费用限额1.8万元已全额赔付王某医疗费。问题：（1）李某车损险应获赔多少？（2）王某剩余医疗费（3万-1.8万=1.2万）和摩托车损失（8000-2000=6000元）由哪方赔付？答案及解析：（1）车损险赔付：李某车损5万元，车损险按比例赔付（保额18万/新车购置价20万=90%），但车损险通常按实际损失赔付（因已足额投保？需明确：若保额按新车购置价20万投保，则全额赔付；若按实际价值18万投保，则比例赔付。题目中保额18万，新车购置价20万，实际价值假设为18万，则车损险赔付=5万×（18万/20万）=4.5万元。但根据2020年车险改革，车损险保额按实际价值确定，赔付时以实际损失为限（不超过保额）。本题中车损5万≤保额18万，故应赔付5万元（保险公司可代位向王某追偿30%即1.5万元）。（2）王某剩余医疗费1.2万和摩托车损失6000元，由李某商业三者险赔付。三者险按责任比例赔付，李某主责70%，故赔付（1.2万+6000）×70%=1.26万元。剩余30%由王某自行承担。案例2：健康险理赔争议2023年5月，张某投保百万医疗险（等待期30天），告知无过往病史。2024年2月，张某因“慢性肾炎”住院，花费8万元。保险公司调查发现，张某2022年12月曾因“血尿”在社区医院就诊（未诊断肾炎），但未告知。问题：（1）保险公司能否以未如实告知为由拒赔？（2）若张某2024年5月（投保满1年）再次因肾炎住院，保险公司应如何处理？答案及解析：（1）可以拒赔。张某投保前存在“血尿”症状（与肾炎相关），属于未如实告知的重要事实（可能影响承保决定），根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并拒赔。（2）若投保满2年（2025年5月后），根据“不可抗辩条款”（《保险法》第十六条第三款），保险公司不得解除合同，应赔付。但本题中2024年5月未满2年，仍可拒赔；若满2年则需赔付。案例3：企业财产险理赔某工厂投保企业财产险（保额800万元，保险价值1000万元），附加“盗窃险”（保额5