单髁置换术后感染诊治专家共识解读（2025版）

单髁置换术后假体周围感染的诊治中国专家共识（2025版）解读精准诊疗与全程管理新策略目录第一章第二章第三章概述与背景临床表现与诊断标准病原学检测流程目录第四章第五章第六章分型治疗策略围术期管理预防措施与随访概述与背景1.单髁置换术应用现状单髁置换术(UKA)主要适用于膝关节单间室骨关节炎患者，尤其对内侧间室病变效果显著，具有创伤小、恢复快、保留骨量等优势。适应症明确随着中国人口老龄化加剧和保膝理念普及，UKA手术量呈快速增长趋势，但技术门槛较高，需严格把握手术指征。手术量激增虽然UKA术后假体周围感染(PJI)发生率低于全膝置换，但因其灾难性后果和诊疗复杂性，需建立标准化防治体系。并发症管理需求感染性并发症PJI是指假体周围组织或关节腔发生的病原微生物感染，可分为早期(术后3个月内)、延迟(3-24个月)和晚期(24个月后)感染。PJI会导致持续疼痛、假体松动、功能丧失，严重时需行翻修手术甚至截肢，显著降低患者生活质量并增加医疗负担。UKA-PJI临床表现常不典型，实验室指标阈值与全膝置换存在差异，易造成漏诊或误诊。病原菌生物膜形成、抗生素耐药性等问题使得PJI治疗周期长、复发率高，部分病例需多学科协作处理。临床危害严重诊断挑战突出治疗难度大假体周围感染(PJI)定义与危害要点三循证医学基础共识基于国内外最新临床研究证据，系统分析了UKA-PJI的流行病学特征、诊断标准和治疗方案。要点一要点二多学科专家参与由国家骨科医学中心保膝联盟牵头，联合感染科、微生物学等多领域专家，采用Delphi法达成临床推荐意见。本土化实践指导结合中国医疗资源分布和UKA技术推广现状，针对术前预防、术中操作和术后管理提出具体建议。要点三2025版共识制定依据临床表现与诊断标准2.局部症状差异早期感染多表现为切口持续渗液或异常疼痛，晚期感染常伴随窦道形成和假体松动。早期症状易与术后正常反应混淆，需结合炎症指标动态监测。急性感染（<4周）可出现高热（>38.5℃）、寒战等脓毒血症表现；慢性感染（>4周）则以低热、乏力等非特异性症状为主，易漏诊。金黄色葡萄球菌感染起病急骤，凝固酶阴性葡萄球菌感染症状隐匿，需通过关节液PCR等分子检测手段辅助鉴别。全身反应特点病原体毒力影响早期与晚期感染特征综合应用血清学、关节液分析和微生物学三重验证体系，显著提升诊断特异性：新版实验室诊断指标VSSPECT/CT融合成像：锝-99m标记白细胞扫描联合低剂量CT，对骨髓炎诊断准确率达91%，能清晰区分假体周围放射性浓聚与生理性摄取。FDG-PET应用：标准化摄取值（SUVmax）>2.5时诊断特异性为88%，尤其适用于金属伪影干扰严重的肥胖患者。动态增强MRI扫描协议优化：采用金属伪影抑制序列（MAVRIC-SL），空间分辨率提升至0.4×0.4×2mm³，可检测<5mm的脓肿灶。强化模式分析：早期（注射对比剂后2分钟）周边环形强化提示感染，延迟均匀强化多为无菌性炎症，准确率较传统MRI提高27%。放射性核素扫描影像学评估要点病原学检测流程3.标本采集规范术中采集假体周围组织标本需严格遵循无菌操作原则，使用独立无菌容器分装，避免交叉污染。推荐采集3-5处不同部位的组织样本，优先选择假体-骨界面或关节液等感染高风险区域。标准化采样流程摒弃棉拭子采样方式（假阳性率高），改为组织块直接培养或关节液接种血培养瓶，可显著提升病原体检出率。对于合并窦道的病例，应避开窦道表面坏死组织，深部取材以保证标本质量。标本类型优化延长培养周期针对苛养菌（如痤疮丙酸杆菌）将培养时间延长至14天，并采用厌氧/需氧双环境培养策略，避免漏检慢生长菌株。超声裂解技术应用对取出的假体进行超声震荡处理，破坏生物膜结构后离心浓缩细菌，可使生物膜相关病原体的检出率提升30%-50%。微生物培养新技术核酸扩增技术多重PCR检测：可同步筛查常见关节感染病原体（如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等），缩短检测时间至4-6小时，尤其适用于术前抗生素使用导致培养阴性的病例。16SrRNA基因测序：对培养阴性标本进行宏基因组测序，能识别罕见病原体（如布鲁氏菌、结核分枝杆菌），为疑难病例提供分子层面诊断依据。要点一要点二生物标志物联检联合检测关节液中IL-6、α-防御素等炎症因子，辅助区分感染与非感染性炎症，其诊断特异性可达95%以上。通过质谱技术快速鉴定细菌耐药基因（如mecA、blaZ），指导术中抗生素骨水泥的精准选择。分子诊断技术应用分型治疗策略4.抗生素保留治疗指征适用于凝固酶阴性葡萄球菌等低毒力病原体引起的感染，且假体未松动、症状轻微者。需长期使用敏感抗生素并密切监测炎症指标。低毒力感染针对高龄或合并严重基础疾病患者，若手术风险过高，可采用抑制性抗生素治疗控制感染进展。无法耐受手术明确告知保守治疗复发风险后，若患者仍拒绝手术，需制定个体化抗生素方案并定期随访。患者拒绝翻修病程<4周、病原体明确且对抗生素敏感（如甲氧西林敏感金葡菌），可彻底清创后直接植入新假体。急性感染窗口期无广泛瘢痕或窦道形成，关节周围软组织覆盖完整，确保术后切口愈合能力。软组织条件良好药敏试验显示病原体对所选抗生素高度敏感，且术中能彻底清除感染灶。敏感菌感染排除脓毒血症、骨髓炎等全身或局部扩散性感染，确保一期翻修安全性。无严重并发症一期翻修适应症01彻底清创首次手术需完全移除假体及骨水泥，广泛切除感染组织，脉冲冲洗降低细菌负荷。02间隔期管理放置抗生素骨水泥占位器至少6-8周，静脉抗生素治疗4-6周后评估炎症指标达标。03再植入评估需满足CRP/ESR正常、关节液培养阴性、切口无渗出等条件，方可进行二期假体植入。二期翻修操作规范围术期管理5.术前预防性抗生素推荐在手术切皮前30-60分钟静脉输注一代或二代头孢菌素，对β-内酰胺类过敏者可选用克林霉素或万古霉素。术中追加抗生素手术时间超过3小时或出血量大于1500ml时，需追加单次剂量抗生素以维持有效血药浓度。术后抗生素疗程无感染征象者术后24小时内停用抗生素，确诊感染者需根据药敏结果选择敏感抗生素治疗4-6周。抗生素使用方案采用≥6L生理盐水进行低压脉冲灌洗，压力设置在50-60psi，可有效清除99.3%的术区生物膜和碎屑。脉冲灌洗系统推荐使用0.05%聚维酮碘溶液浸泡3分钟后生理盐水冲洗，或含抗生素（如庆大霉素）的灌洗液，降低细菌负载量。抗菌溶液选择假体安装前需完成最终灌洗，骨水泥固化阶段保持术野湿润，避免二次污染。灌洗时机控制灌洗后放置闭合引流系统，24小时引流量<50ml时拔除，降低血肿形成风险。引流管管理术中灌洗标准早期活动方案阶段性肌力训练感染监测指标术后6小时开始踝泵训练，24小时内进行床边坐起，48小时助行器辅助下地，促进静脉回流和假体稳定性。分4阶段渐进式训练，从等长收缩（术后1周）、抗阻训练（2-4周）、平衡训练（4-6周）到功能性训练（6周后）。康复期间每周检测CRP和ESR，结合膝关节HSS评分和VAS疼痛评分动态评估，异常时需行关节液穿刺检查。术后功能康复计划预防措施与随访6.术前高危因素控制术前血清白蛋白应维持在35g/L以上，对于BMI<18.5或>30的患者需制定个性化营养方案，补充维生素D和蛋白质可降低30%感染风险。营养状态优化糖尿病患者术前HbA1c需控制在7.5%以下，围术期采用动态血糖监测系统，保持血糖波动范围在4-10mmol/L。血糖精准调控术前24小时使用2%葡萄糖酸氯己定湿巾全身擦拭，特别注意膝关节周围皮肤褶皱处的清洁，可减少皮肤定植菌负荷达80%。皮肤准备标准化采用垂直层流系统（ISO5级标准），每小时换气次数≥300次，术野上方风速保持0.38±0.04m/s。空气质量控制推荐使用含1-2g妥布霉素/40g骨水泥的预混型抗生素骨水泥，释放浓度需维持28天>MIC90水平。抗生素骨水泥应用使用带排风装置的防水型手术衣（ASTMF3352标准），可降低术者皮屑脱落污染术野的风险。手术衣系统升级010203手术室感染防控术后1年内每3个月检测CRP/ESR组合，采用连续3次检测值建立个体化基线，波动超过20%需启动感染排查流程。新型标志物检测：IL-6在早期感染敏感性达92%，联合α-防御素检测可提高特异性至98%。低剂量CT扫描（每年1次）可检测早期骨溶解，采用Engh评分系统量化进展，2分以上变化具有临床意义。超声造影技术：通过时间-强度曲线分析滑膜血流信号，