单髁置换术后假体周围感染的诊治中国专家共识（2025版）

单髁置换术后假体周围感染的诊治中国专家共识（2025版）精准诊疗与规范防治指南目录第一章第二章第三章引言与背景诊断标准与方法治疗策略目录第四章第五章第六章预防措施专家共识推荐结论与展望引言与背景1.通过置换受损的单侧膝关节间室，保留交叉韧带和健侧间室结构，较全膝关节置换术具有创伤小、恢复快的优势微创保膝技术主要适用于前内侧骨关节炎患者，要求韧带功能完整、畸形可矫正且对侧间室软骨完好适应症精准化假体周围感染发生率虽低于全膝置换（1%-2%），但一旦发生可能导致灾难性后果术后并发症特点随着假体设计改进和手术技术标准化，我国单髁置换年手术量正以15%-20%的速度增长技术发展现状单髁置换术概述假体周围感染流行病学包括患者因素（糖尿病、肥胖）、手术因素（时间长＞90分钟）及术后因素（关节腔穿刺）危险因素分层金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌占70%以上，革兰阴性菌感染比例较全膝置换更高病原谱特征早期感染（＜3个月）多由毒力强病原体引起，迟发感染（＞1年）常与血源性播散相关时间分布规律针对国内缺乏单髁置换特异性感染防控指南的现状，建立标准化诊疗框架填补临床空白多学科协作成果循证医学实践临床价值体现汇聚骨科、感染科、检验科等专家，采用德尔菲法形成16条核心推荐意见所有推荐意见均标注证据等级（1A-2C）和推荐强度（强推荐-弱推荐）涵盖术前评估（营养状态调整）、术中防控（抗生素骨水泥使用）和术后管理（引流管维护）全流程共识制定目的与意义诊断标准与方法2.感染定义与分类早期感染（<4周）：表现为切口渗液、红肿热痛等急性炎症反应，病原体多为金黄色葡萄球菌或链球菌等毒力较强菌种，需紧急清创保留假体（DAIR）治疗。迟发感染（4周-1年）：常由低毒力病原体（如表皮葡萄球菌）引起，症状隐匿如持续关节疼痛或功能受限，多需二期翻修手术联合长期抗生素治疗。晚期感染（>1年）：多由血源性播散导致，常见于糖尿病患者或免疫抑制人群，需鉴别假体松动与感染性松动，治疗方案取决于病原体毒力和骨缺损程度。输入标题次要标准主要标准窦道形成或假体周围脓性分泌物为确诊依据；关节液白细胞计数>10,000/μL且中性粒细胞比例>80%具有高度特异性。需鉴别无菌性松动、晶体性关节炎和创伤后血肿，必要时行关节穿刺活检或分子生物学检测（如16SrRNA测序）。X线显示假体周围透亮区进展性增宽；MRI可见骨髓水肿和脓肿形成；PET-CT显示假体周围代谢活性增高（SUVmax>2.0）。ESR>30mm/h和CRP>10mg/L持续升高；术中冰冻切片每高倍视野>5个中性粒细胞；单一病原体培养阳性需结合临床表现判断。排除标准影像学支持临床诊断标准要点三微生物检测技术推荐术中采集3-5处假体周围组织标本，采用超声裂解液处理生物膜以提高培养阳性率；PCR技术可快速检测耐药基因（如mecA）。要点一要点二血清标志物IL-6>10pg/mL和D-二聚体>850μg/L对慢性感染具有较高敏感性；α-防御素检测特异性达95%但成本较高。先进影像技术SPECT/CT可区分感染与松动；动态增强MRI能评估软组织脓肿范围；低剂量CT三维重建辅助制定骨缺损修复方案。要点三实验室与影像学检查治疗策略3.抗生素治疗原则根据术前细菌培养结果和当地耐药菌谱，选择广谱抗生素覆盖常见病原体（如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等）。早期经验性用药获得药敏结果后及时调整为敏感抗生素，需考虑患者肾功能、过敏史及药物相互作用等因素。个体化调整方案通常需静脉给药4-6周后转为口服，严重感染建议联合利福平（对生物膜有效）并延长至3个月以上。足疗程联合用药适用于急性感染（<4周）、假体稳定且病原体对抗生素敏感者，需彻底清除坏死组织和生物膜，更换聚乙烯垫片并留置抗生素骨水泥占位器。清创保留假体（DAIR）慢性感染首选方案，首次手术彻底清创后植入含高剂量抗生素的骨水泥占位器，间隔6-8周后确认感染控制再行翻修，推荐使用带柄胫骨组件增强稳定性。二期翻修术严格筛选低毒力病原体感染且软组织条件良好者，术中需联合局部抗生素骨水泥和全身抗生素，术后延长静脉用药至2周以上。一期翻修术对于多次复发或耐药菌感染，可考虑关节融合术或截肢术，尤其适用于免疫功能低下或骨缺损严重患者。挽救性手术手术治疗方案选择术后第1年每3个月复查CRP、ESR和膝关节X线，之后每年随访1次，持续5年以上，监测感染复发和假体生存情况。长期随访机制术后早期（0-2周）以等长收缩为主，中期（2-6周）逐步增加关节活动度训练，后期（>6周）强化肌力和步态训练，避免过早负重导致假体松动。功能锻炼阶梯计划联合神经阻滞、非甾体抗炎药及弱阿片类药物控制疼痛，特别注意避免长期使用糖皮质激素影响感染清除。多模式镇痛方案术后康复管理预防措施4.营养状态改善术前需评估患者血清白蛋白、血红蛋白等指标，对于营养不良患者应给予高蛋白饮食或肠外营养支持，将血清白蛋白提升至≥35g/L以降低感染风险。血糖控制糖尿病患者术前糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在7%以下，围术期采用胰岛素泵动态调控血糖，避免术中高血糖（>10mmol/L）导致的免疫抑制状态。体重管理BMI>30kg/m²患者需制定减重计划，通过饮食调整及术前3个月的运动干预降低体脂率，减少切口脂肪液化风险。术前评估与优化层流手术环境建议在百级层流手术间进行操作，术中使用带抗菌涂层的防渗漏手术铺单，减少空气中悬浮菌落数（≤5CFU/m³）。抗生素骨水泥常规采用含妥布霉素或万古霉素的骨水泥（剂量为抗生素粉剂1.5-2g/40g骨水泥），实现局部高浓度抗菌药物缓释。脉冲冲洗系统使用50-60psi压力的脉冲冲洗器配合3L生理盐水+0.05%聚维酮碘溶液冲洗创面，降低细菌生物膜形成概率。止血带合理应用单次使用时间不超过90分钟，放松间隔10分钟以恢复组织灌注，避免缺血再灌注损伤导致的局部免疫微环境破坏。术中无菌技术应用炎症指标动态监测术后第1、3、7天连续检测CRP及ESR，若CRP>100mg/L且72小时内下降幅度<50%需警惕早期感染。关节液分子诊断对于疑似病例采用α-防御素检测（敏感度97%）或二代测序技术（NGS）快速识别病原体，缩短诊断窗口期。影像学评估流程术后6周常规行低剂量CT三维重建，观察假体-骨界面透亮线宽度（>2mm提示松动可能），必要时行FDG-PET鉴别无菌性松动与感染。术后感染监测策略专家共识推荐5.诊断流程推荐临床评估与实验室检查：结合患者症状（如疼痛、发热）、体征（如关节红肿热痛）及实验室指标（CRP、ESR升高）进行初步筛查。影像学检查：优先选择X线平片评估假体松动或骨溶解，必要时采用MRI（金属伪影校正序列）或放射性核素扫描辅助诊断。关节穿刺与微生物培养：在无菌条件下行关节穿刺，获取关节液进行白细胞计数、中性粒细胞比例分析及细菌培养，明确病原体类型及药敏结果。01严格筛选病程短、病原菌敏感（如甲氧西林敏感金葡菌）、无骨溶解病例，采用激进清创+双抗生素骨水泥间隔物+12周静脉抗生素方案急性期（<4周）清创保假体02先行假体取出+含抗生素骨水泥占位器植入，6-8周静脉抗生素后，复查CRP<10mg/L且关节液培养阴性方可进行翻修手术慢性期（≥4周）二期翻修03推荐使用利福平联合喹诺酮类抗生素穿透生物膜，对于MRSA感染建议加用达托霉素静脉滴注生物膜针对性治疗04对于多次复发或广泛骨缺损病例，可考虑关节融合术或定制型铰链膝关节置换作为终极解决方案挽救性手术选择治疗路径推荐预防规范推荐术前筛查并治疗牙周炎、泌尿系感染等潜在感染灶，术区使用葡萄糖酸氯己定消毒液联合碘伏三步法皮肤准备围手术期标准化管理高危患者（糖尿病、肥胖）推荐使用含妥布霉素或万古霉素的骨水泥固定假体，局部药物释放浓度需维持4周以上抗生素骨水泥应用建立UKA-PJI预警系统，术后1/3/6/12个月常规检测CRP+关节超声，出现不明原因疼痛需立即行关节穿刺检查术后监测体系结论与展望6.诊断标准的一致性：目前UKA-PJI的诊断推荐沿用TKA-PJI的标准，包括临床指标（如关节液白细胞计数>10000个/μL、中性粒细胞比例>80%）和实验室检查（CRP、ESR显著升高）。需结合微生物培养结果综合判断，避免单一指标误诊。标本采集规范化：术中需采集3~5份假体周围组织标本，使用无菌容器单独存放；避免窦道拭子培养以减少假阳性。关节液应接种至血培养瓶，提高病原体检出率。治疗挑战与个体化：UKA-PJI的治疗需权衡感染控制与假体保留的可行性，早期感染可尝试清创+抗生素，晚期或耐药菌感染需考虑翻修手术。010203核心要点总结诊断阈值优化需开展UKA-PJI特异性研究，明确其与TKA-PJI在炎症标志物（如CRP、PCT）阈值上的差异，建立更精准的诊断标准。病原学特征分析探索UKA-PJI常见病原谱（如凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌）的耐药机制，为经验性抗生素选择提供依据。生物标志物开发研究关节液或血清中新型标志物（如IL-6、α-防御素）对UKA-PJI的早期预测价值。微创技术应用评估关节镜辅助清创或局部载药系统在UKA-PJI治疗中的疗效，减少开放手术创伤。01020304未来研