2025年科室院感年度工作总结

2025年科室院感年度工作总结2025年，本科室医院感染管理工作以“精准防控、闭环管理、持续改进”为核心，围绕国家卫健委《医院感染管理办法》及新版《医疗机构环境清洁消毒指南》等规范要求，结合科室实际业务特点，通过制度完善、培训强化、监测预警、重点管控等多维度措施，全面落实院感防控主体责任，全年未发生医院感染暴发事件，各项院感质控指标均达到或优于医院年度目标。现将具体工作开展情况总结如下：一、制度落实与责任细化方面，年初对照最新行业标准修订《科室医院感染管理制度汇编》，新增《多重耐药菌医院感染防控操作流程（2025版）》《内镜诊疗中心清洗消毒质量控制要点》等5项制度，删除与当前业务不匹配的3项旧规。建立“护士长院感监控护士责任组长层级护士”四级防控责任体系，明确各岗位院感职责，每月由院感监控护士联合质管组开展2次全覆盖检查，重点核查手卫生执行、无菌操作规范、医疗废物分类等环节，全年累计检查68次，发现问题127项，均通过“检查反馈整改复核”闭环管理完成整改，整改率100%。针对三季度检查中暴露的治疗室备用药品存放不规范问题，立即修订《治疗室药品管理细则》，增设药品分类标识及效期预警登记本，后续同类问题未再发生。二、培训与考核突出分层与实效，全年开展院感专题培训16次，其中针对新入职护士（12人）、转岗护士（8人）的岗前培训4次，内容涵盖手卫生规范、医疗废物管理、职业暴露处置等基础操作；针对高风险岗位（如内镜室、手术室护士）的专项培训6次，邀请院感科专家现场示范内镜清洗消毒全流程、手术部位感染预防要点；利用“科室微信学习群”推送院感知识每日一题260条，季度理论考核4次，参考率100%，平均分由年初的89.5分提升至95.2分。实操考核重点强化手卫生、穿脱防护服、无菌包开启等技能，通过“情景模拟+现场评分”方式开展，全年考核48人次，不合格者经复训后全部达标。11月组织“院感防控技能竞赛”，以小组为单位完成“疑似新冠患者接诊转运终末消毒”全流程演练，参与率100%，通过实战暴露并解决了防护装备穿脱顺序不熟练、终末消毒区域遗漏等3个问题，针对性完善应急预案2项。三、监测与预警实现动态化与数据化，全年完成环境微生物监测144次（空气56次、物体表面48次、医护人员手40次），合格率由一季度的95.8%提升至四季度的98.6%。重点关注治疗室、内镜诊疗中心等高风险区域，7月发现内镜诊疗中心洗消槽物体表面菌落数超标（5.2CFU/cm²），立即追溯原因，确认系清洗刷未定期更换导致交叉污染，更换为一次性清洗刷并加强洗消槽每日双消毒后，后续监测均达标。微生物送检方面，全年采集各类标本（手术切口、导管尖端、痰液等）238份，阳性率12.6%，其中多重耐药菌检出31例（主要为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），均严格执行接触隔离措施，建立多重耐药菌患者专项登记本，标注床旁隔离标识，全年未发生多重耐药菌交叉传播事件。四、重点环节管控聚焦高风险领域，手术部位感染（SSI）防控通过“术前术中术后”全流程管理，将SSI发生率由2024年的1.2%降至0.9%。具体措施包括：术前严格评估患者皮肤准备情况，禁止术前24小时备皮，改用术前即刻剪毛；术中规范使用抗菌药物，执行“切皮前0.51小时给药”率100%；术后加强切口观察，责任护士每4小时记录切口渗出情况，发现红肿热痛等异常及时报告。导管相关血流感染（CLABSI）防控中，落实“导管维护操作双人核查”制度，每日评估导管必要性，导管留置时间平均缩短1.5天，CLABSI发生率由0.8‰降至0.5‰。内镜清洗消毒环节推行“三查三对”（查清洗时间、查酶洗浓度、查测漏结果；对内镜编号、对洗消槽、对操作人员），全年内镜清洗消毒质量监测52次，合格率100%，未发生因清洗不彻底导致的感染事件。五、物资管理严格遵循“安全、可追溯”原则，高风险医疗物品（如手术器械、内镜活检钳）全部由消毒供应中心（CSSD）集中清洗、灭菌，接收时双人核对灭菌标识、有效期及包装完整性，全年接收CSSD灭菌包1247包，合格率100%。一次性医疗用品严格执行“入科验收使用登记毁形处理”流程，建立电子台账，每月与设备科核对库存，杜绝过期、破损物品使用。防护物资管理实行“分类存放、动态补充”，根据疫情防控形势及日常需求，储备医用外科口罩、防护服、护目镜等物资，定期检查有效期，全年未出现物资短缺或过期浪费现象。工作中仍存在以下不足：一是低年资护士（工作年限＜3年）手卫生依从性在busy时段（如晨间护理、抢救患者时）偶有波动，四季度监测显示其依从性为92%，低于科室平均水平（96%）；二是内镜诊疗中心个别护士在清洗软式内镜时，测漏步骤执行不够规范，3次检查中发现未按要求记录测漏压力值；三是多重耐药菌患者转运至检查科室时，偶有交接记录不完整情况，1例患者转运至放射科时未标注隔离标识，经及时纠正未造成影响。针对上述问题，2026年将重点推进以下改进措施：一是针对低年资护士开展“手卫生强化训练周”，通过情景模拟、同伴监督等方式提升其在紧急情况下的规范操作意识；二是在内镜清洗区域增