CACA安宁疗护技术指南

CACA安宁疗护技术指南安宁疗护以“提高终末期患者生活质量，维护生命尊严”为核心目标，聚焦躯体症状控制、心理社会支持、灵性照护及多维度照护协作，需通过系统化评估、个性化干预及全程动态调整实现。以下从核心技术模块展开具体操作规范：一、躯体症状规范化管理（一）疼痛控制疼痛是终末期患者最常见症状，需遵循“评估-干预-再评估”循环模式。评估工具首选数字评分法（NRS，0-10分）或面部表情评分法（FPS-R，适用于无法言语者），需记录疼痛部位、性质（锐痛/钝痛/灼烧痛）、持续时间、诱发/缓解因素及对日常生活的影响。药物干预遵循WHO三阶梯原则：轻度疼痛（1-3分）首选非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚，每日最大剂量≤4g），注意消化道及肾功能监测；中度疼痛（4-6分）使用弱阿片类药物（如曲马多，起始剂量50mgbid，根据反应调整）联合辅助药物（如加巴喷丁用于神经病理性疼痛，起始300mgqn，逐步滴定）；重度疼痛（7-10分）选用强阿片类药物（如吗啡，口服起始剂量5-10mgq4h，缓释制剂起始10-30mgq12h），需监测呼吸频率（<8次/分需警惕中毒）。非药物干预包括经皮电刺激（TENS，频率100Hz，强度以患者耐受为限）、冷敷/热敷（炎症性疼痛用冷敷，肌肉痛用热敷）、放松训练（指导患者缓慢深呼吸，吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟）。（二）呼吸困难管理评估需结合主观感受（mMRC量表：0级“无呼吸困难”至4级“轻微活动即气短”）与客观指标（呼吸频率、血氧饱和度、辅助呼吸肌使用）。轻度呼吸困难（mMRC1-2级）建议坐位前倾（床头抬高45°，双肘支撑于床栏）、风扇低速吹面部（风速≤2m/s）；中重度（3-4级）需氧疗（目标SpO288-92%，避免过度吸氧加重CO2潴留），同时使用阿片类药物（吗啡缓释片2.5-5mgq12h起始，或即释片1-2mgq4h）联合苯二氮䓬类（劳拉西泮0.5-1mgq6h）。呼吸训练包括缩唇呼吸（经鼻深吸气，缩唇如吹口哨缓慢呼气，吸呼比1:2-1:3）和腹式呼吸（一手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时收缩，每日3组，每组10次）。（三）恶心呕吐干预需明确病因（药物性/胃肠动力障碍/颅内压增高），首选止吐药物前评估电解质（尤其血钾、血钠）及肾功能。药物选择：5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼8mgbid）用于化疗/放疗相关呕吐；多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺10mgtid）用于胃肠动力不足，但需注意锥体外系反应（老年患者慎用）；皮质类固醇（地塞米松2-4mgqd）用于脑转移或肠梗阻。非药物方法包括避免异味刺激（如关闭厨房门、使用无香型清洁剂）、少量多餐（每餐≤150ml，间隔1-2小时）、穴位按压（内关穴，拇指按压2-3分钟，力度以酸胀感为度）。（四）其他常见症状处理便秘需综合干预：评估排便频率（≤3次/周）、粪便性状（布里斯托粪便量表≤2型）及用药史（阿片类、抗胆碱能药物）。首选容积性泻剂（欧车前6gbid，需冲服200ml温水），效果不佳时加用刺激性泻剂（比沙可啶5-10mgqn），阿片类相关便秘需联用阿片受体拮抗剂（纳洛酮透皮贴剂，每3天1贴）。乏力患者需评估贫血（Hb<80g/L考虑输血）、甲状腺功能（TSH>10mIU/L补充左甲状腺素），非药物干预包括分阶段活动（每日3次，每次5分钟床边坐立，逐步增加至10分钟室内行走）、营养支持（高蛋白饮食，如乳清蛋白粉30gbid，或短肽型肠内营养剂500kcal/日）。二、心理与社会支持技术（一）患者心理分期干预终末期患者心理反应常经历否认期、愤怒期、抑郁期、接受期四阶段，需针对性干预。否认期（“检查结果肯定错了”）：不强行纠正，提供信息支持（如“我们理解您希望结果不同，目前可以一起看看哪些措施能让您更舒服”）；愤怒期（“为什么是我？”）：接纳情绪（“您有权利感到不公平”），避免反驳，引导表达（“您最想和谁聊聊这件事？”）；抑郁期（“活着没意义”）：关注自杀风险（询问“您有过不想活的念头吗？”），轻中度抑郁使用认知行为疗法（CBT，记录“负面想法-客观证据-合理认知”三联表），重度抑郁需药物干预（舍曲林50mgqd起始，监测5-HT综合征）；接受期（“我想安排后事”）：协助制定计划（如整理照片、写家书），强化生命意义（“您一生最骄傲的成就是什么？”）。（二）家庭照护者支持家属常面临照护负担（身体疲惫、经济压力）与心理创伤（预期性哀伤），需提供系统支持。照护技能培训包括：体位转移（两人协助时，一人托肩颈，一人托膝部，同步用力）、压疮预防（每2小时翻身，骨突处垫软枕，保持皮肤清洁干燥）、鼻饲操作（抬高床头30°，回抽胃残余量>200ml暂停喂养）。心理支持方面，定期开展家属小组（每周1次，每次60分钟），使用“情绪温度计”（1-10分评估当前压力），指导放松技巧（渐进式肌肉放松：从脚趾到面部，依次紧张-放松每块肌肉，持续10秒）。经济支持需链接社会资源（如慈善基金会医疗救助、社区临时补助），协助完成申请材料（诊断证明、收入证明、户口本复印件）。三、灵性照护实践路径灵性照护聚焦“生命意义感”与“未竟事宜”，需尊重文化背景（如宗教信仰、民族习俗）。操作步骤如下：1.信仰评估：使用FICA工具（Faith信仰-Importance重要性-Community社区-Action行动），询问“什么给您的生命带来意义？”“您希望参与宗教活动吗？”，记录患者信仰需求（如基督徒希望牧师祷告、佛教徒希望听经）。2.未竟事宜处理：通过“生命回顾”技术（引导患者按时间线讲述重要事件），协助完成心愿（如见久未联系的亲友、参观故乡），可借助视频通话、照片整理等方式实现。3.尊严维护：尊重患者自主选择（如饮食偏好、穿着习惯），保护隐私（换药/如厕时遮挡），强调“您的感受对我们很重要”。4.哀伤准备：与患者共同制定“告别计划”（如录制给家人的视频、写遗书），帮助家属理解“患者现在需要的是倾听而非安慰”。四、多学科团队协作机制安宁疗护需医生、护士、社工、心理咨询师、志愿者、营养师组成多学科团队（MDT），每周开展1次病例讨论（时间≤60分钟），流程如下：1.信息收集：责任护士汇报患者24小时症状变化（疼痛评分、用药剂量、睡眠时长）、家属需求（如照护培训、经济援助）。2.评估分析：医生解读实验室数据（血常规、肝肾功能），判断症状病因（如疼痛是肿瘤浸润还是骨转移）；心理咨询师反馈患者心理状态（抑郁量表评分、自杀风险等级）；社工报告社会资源对接进展（如慈善基金申请状态）。3.方案制定：根据评估结果调整干预措施（如疼痛加剧则增加吗啡剂量25%，家属压力大则安排次日心理辅导），明确责任人（护士负责用药滴定，社工负责联系基金会）及完成时间（24小时内）。4.效果追踪：下次讨论时汇报方案执行情况（如吗啡加量后疼痛评分是否下降2分，基金申请是否提交），未达目标需分析原因（如患者拒绝加药）并调整策略（改用芬太尼透皮贴）。五、终末期照护技术要点（一）濒死期识别与干预濒死期典型表现：意识状态改变（嗜睡-昏睡-昏迷）、生命体征波动（心率>120次/分或<50次/分，呼吸频率>30次/分或<8次/分，血压收缩压<90mmHg）、代谢紊乱（血钠>150mmol/L或<120mmol/L，血糖>16.7mmol/L）、皮肤改变（四肢湿冷、花斑）。干预重点：-症状控制：临终躁动使用咪达唑仑1-2mg皮下注射（每30分钟可重复）；喉鸣（“死亡咆哮”）用东莨菪碱0.3mgq4h皮下注射。-舒适照护：保持体位（侧卧位防误吸）、口腔护理（生理盐水棉球擦拭，唇周涂凡士林防干裂）、环境调整（光线柔和，音量<40分贝，减少人员流动）。（二）家属哀伤辅导分为急性哀伤期（1-3个月）、适应期（3-12个月）、重建期（1年后）。急性哀伤期需允许家属表达情绪（“哭出来没关系”），提供具体帮助（代办丧葬手续、准备餐食）；适应期指导处理遗物（建议保留1-2件有纪念意义的物品，其余逐步整理