蜂蛰伤急诊鉴别诊疗指南

蜂蛰伤急诊鉴别诊疗指南蜂蛰伤是急诊科常见的动物性伤害，多因人体误触蜂巢或蜂群受刺激后主动攻击所致。蜂类主要包括蜜蜂、胡蜂（马蜂）、黄蜂等，不同蜂种毒液成分差异显著，临床表现与严重程度亦存在较大区别。急诊科需快速完成病情评估、鉴别诊断及规范救治，以降低过敏性休克、多器官功能障碍等重症风险。一、病理机制与毒液特性蜂类毒液由毒腺分泌，通过尾刺注入人体。蜜蜂毒液主要成分为蜂毒肽（melittin，约50%）、蜂毒明肽（apamin）、组胺、透明质酸酶及磷脂酶A2；胡蜂毒液含组胺、5-羟色胺、缓激肽、磷脂酶A/B、透明质酸酶及神经毒素，部分亚种（如金环胡蜂）毒液中还含心脏毒素及溶血毒素；黄蜂毒液以组胺、5-羟色胺及激肽为主，毒性相对较弱。蜜蜂毒液呈弱酸性（pH5.0-5.5），胡蜂毒液多为弱碱性（pH7.5-8.5），毒液成分通过直接毒性作用、免疫反应及炎症级联反应引发损伤。局部表现为组织胺释放导致的血管扩张、通透性增加；全身反应则与磷脂酶A2激活补体系统、肥大细胞脱颗粒释放大量生物活性物质（如白三烯、前列腺素）相关，严重时可诱发I型超敏反应（过敏性休克）或III型超敏反应（血清病样反应）。此外，蜂毒肽可破坏细胞膜完整性，导致红细胞溶解、横纹肌溶解；神经毒素可干扰神经肌肉接头传递，引起肌肉痉挛或麻痹；心脏毒素可直接损伤心肌细胞，诱发心律失常。二、临床表现分级与特征根据症状累及范围及严重程度，可将蜂蛰伤分为三级：1.局部反应（轻度）最常见，占80%-90%病例。表现为蛰刺部位即刻疼痛、红肿（直径＜10cm），伴瘙痒或灼热感。局部可见针尖样瘀点（蛰刺入口），部分蜜蜂蛰伤可见断刺残留（因蜜蜂尾刺带倒钩，蛰刺后尾刺脱落并连带部分毒腺）。症状多在24-48小时内自行消退，无全身症状。2.中度反应（局部过度反应）约5%-10%患者出现，表现为蛰刺周围红肿范围扩大（直径＞10cm），可伴局部水疱、渗液或瘀斑，偶见邻近淋巴结肿大。症状持续时间延长（超过48小时），但无系统受累表现（如呼吸、循环异常）。3.重度反应（全身过敏或中毒）约1%-5%患者发生，病情进展迅速，需紧急干预。-过敏性休克（I型超敏反应）：多在蛰伤后数分钟至1小时内发生，表现为皮肤潮红、荨麻疹、血管性水肿（尤其头面部、喉头）；继而出现呼吸困难（支气管痉挛、喉头水肿）、心悸、血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%）、意识模糊或丧失。-中毒性多器官损伤：常见于被群蜂（＞20次）蛰伤或对毒液敏感者。-心血管系统：心悸、胸痛、心律失常（室性早搏、房室传导阻滞）、心肌酶升高（肌钙蛋白I、CK-MB），严重者出现急性心力衰竭或心源性休克。-呼吸系统：咳嗽、气促、低氧血症，严重时发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为进行性呼吸困难、双肺弥漫性浸润影。-泌尿系统：少尿/无尿、血肌酐升高，与横纹肌溶解（肌红蛋白尿）、肾缺血（休克）或直接肾毒性（蜂毒肽破坏肾小管上皮细胞）相关。-血液系统：血小板减少、凝血功能异常（PT/APTT延长、D-二聚体升高），严重者并发弥散性血管内凝血（DIC），表现为皮肤瘀斑、消化道出血等。-神经系统：头晕、头痛、抽搐、意识障碍，与毒素干扰神经传导或脑水肿相关。三、急诊鉴别诊断要点蜂蛰伤需与以下疾病或损伤相鉴别：1.其他昆虫叮咬-蚊子/跳蚤叮咬：局部红肿范围小（直径＜5cm），无明显疼痛，无全身毒性反应。-蜱虫叮咬：可见虫体附着，叮咬处易继发感染（如莱姆病），无急性过敏或中毒表现。-蜘蛛咬伤：毒蜘蛛（如黑寡妇）咬伤局部可见两个牙痕，疼痛剧烈，可伴肌肉痉挛、腹痛，但无蜂蛰伤特有的尾刺残留。2.药物或食物过敏无明确虫蛰史，过敏症状（如荨麻疹、喉头水肿）多与接触过敏原（如抗生素、海鲜）相关，无局部蛰刺伤口及疼痛。3.蛇咬伤蛇毒以神经毒、血循毒或混合毒为主，咬伤处可见一对较深牙痕（毒蛇）或多排浅齿痕（无毒蛇），局部肿胀发展迅速（1-2小时蔓延至整个肢体），可伴出血不止（血循毒）或肌肉麻痹（神经毒），血清学检测（蛇毒抗原快速检测）可辅助鉴别。4.急性心肌梗死蜂蛰伤引发的心肌损伤需与急性心梗鉴别。后者多有冠心病病史，胸痛持续＞30分钟，心电图呈ST段抬高或动态演变，肌钙蛋白升高更显著，但无蜂蛰史及局部伤口。5.急性肾小球肾炎蜂蛰伤致肾损伤多表现为急性肾损伤（AKI），以少尿、血肌酐快速升高为特征；急性肾小球肾炎则起病较缓（感染后1-3周），伴血尿、蛋白尿、水肿及高血压，补体C3降低。四、急诊评估与监测流程1.病史采集重点询问：蛰伤时间（判断病情进展阶段）、蜂种（蜜蜂/胡蜂/黄蜂，可通过患者描述或目击者观察）、蛰刺次数（单次/多次，＞10次需警惕中毒）、既往过敏史（是否有蜂蛰过敏史、药物/食物过敏史）、已采取的急救措施（如是否拔除毒刺、冲洗方式）。2.体格检查-局部检查：确认蛰刺部位（头面部、四肢多见），观察是否有毒刺残留（蜜蜂常见）、红肿范围（测量直径）、是否有水疱/瘀斑/坏死。-生命体征：监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度（SpO₂），注意有无低血压（收缩压＜90mmHg）、心动过速（＞120次/分）或过缓（＜50次/分）、呼吸急促（＞24次/分）或费力（三凹征）。-系统检查：皮肤（荨麻疹、血管性水肿）、呼吸系统（双肺呼吸音，有无哮鸣音/湿啰音）、心血管系统（心音、节律，有无奔马律）、神经系统（意识状态、肌力/肌张力）、泌尿系统（尿量，尿液颜色）。3.辅助检查-基础检查：血常规（白细胞计数升高提示感染或炎症反应，血小板减少提示DIC）、凝血功能（PT/APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）、肝肾功能（ALT/AST、血肌酐）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、CK-MB）、电解质（尤其血钾，横纹肌溶解可致高钾血症）。-尿液检查：尿常规（尿蛋白、红细胞）、尿肌红蛋白（阳性提示横纹肌溶解）。-影像学检查：胸部X线或CT（评估有无肺水肿、ARDS）；心电图（ECG）监测心律失常（如室性早搏、ST-T改变）。-血气分析：评估酸碱平衡及氧合状态（PaO₂/FiO₂＜300mmHg提示ARDS）。五、规范化救治措施（一）现场急救与转运1.去除毒刺：蜜蜂蛰伤后毒刺常残留，可用信用卡边缘或镊子轻刮（避免挤压毒腺），禁止用手直接拔取以防毒液进一步注入；胡蜂尾刺无倒钩，一般不残留，无需拔刺。2.冲洗伤口：蜜蜂毒液偏酸性，用5%碳酸氢钠溶液或肥皂水（弱碱性）冲洗；胡蜂毒液偏碱性，用1%醋酸或食用醋（弱酸性）冲洗；无法明确蜂种时，用生理盐水冲洗。3.局部冷敷：用冰袋（包裹毛巾）敷于伤口周围，每次15-20分钟，间隔1小时，可减轻疼痛及肿胀。4.制动与抬高：四肢蛰伤者需减少活动，抬高患肢（高于心脏水平），降低毒液扩散速度。（二）急诊处理1.轻度局部反应：-伤口消毒（0.5%碘伏），避免抓挠以防感染。-口服抗组胺药（如氯雷他定10mgqd或西替利嗪10mgqd）缓解瘙痒。-疼痛明显者可予非甾体抗炎药（如布洛芬200-400mgpo）。2.中度局部过度反应：-除上述处理外，局部外用糖皮质激素软膏（如糠酸莫米松乳膏），每日1-2次。-肿胀严重者可短期口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d，连用3-5天），或肌注地塞米松5-10mg。3.重度反应（过敏性休克或中毒）-过敏性休克急救：-立即取平卧位（或中凹位），保持气道通畅，高流量吸氧（6-8L/min）。-肾上腺素为一线用药：成人0.3-0.5mg（1:1000浓度）肌注（大腿中外侧），5-15分钟后未缓解可重复；若出现心跳骤停，予1mg（1:10000浓度）静注。-快速补液：生理盐水或林格液500-1000ml静滴（15-20分钟内），纠正低血容量。-联合用药：地塞米松10-20mg静注（抑制炎症反应），苯海拉明25-50mg静注（拮抗组胺）。-气道管理：喉头水肿致呼吸困难时，立即行气管插管或环甲膜穿刺；支气管痉挛者予沙丁胺醇雾化吸入（2.5-5mg）。-中毒性多器官损伤救治：-循环支持：持续心电监护，室性心律失常（如室速）予胺碘酮150mg静注（10分钟），后1mg/min维持；低血压经补液后无改善，予去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min静滴。-呼吸支持：ARDS患者予机械通气（潮气量6-8ml/kg，PEEP8-12cmH₂O），维持SpO₂≥92%。-肾脏保护：维持尿量＞0.5ml/kg/h，可予呋塞米20-40mg静注；肌红蛋白尿者碱化尿液（碳酸氢钠静滴，维持尿pH＞6.5）；血肌酐＞442μmol/L或血钾＞6.5mmol/L时，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。-血液净化：严重中毒（蜂蛰次数＞50次）或合并DIC时，可考虑血浆置换（置换量1-1.5倍血浆容量），清除循环中的毒液成分及炎症因子。-DIC处理：补充凝血因子（新鲜冰冻血浆10-15ml/kg）、血小板（＜50×10⁹/L时输注），肝素抗凝需谨慎（仅在高凝状态早期使用，剂量5-10U/kg/h）。六、观察与随访所有蜂蛰伤患者均需留观至少24小时（重度患者