骨科诊疗指南

骨科诊疗指南骨科疾病涵盖创伤、退行性病变、炎症、肿瘤及先天性畸形等多类病症，其诊疗需结合病史采集、体格检查、影像学及实验室检测，制定个体化方案。以下从常见疾病特征、诊断流程、治疗原则及康复管理等方面展开详细阐述。一、常见骨科疾病特征（一）创伤性疾病骨折与脱位是最常见的创伤类型。骨折按损伤程度分为闭合性与开放性，前者皮肤完整，后者伴皮肤破损及骨端暴露，感染风险显著升高。骨折典型体征包括局部肿胀、疼痛、活动受限，部分可见反常活动或骨擦音（感）。不同部位骨折表现各异：如股骨颈骨折多见于老年骨质疏松患者，常因轻微外伤诱发，患肢呈外旋短缩畸形；桡骨远端骨折（Colles骨折）多由手掌撑地导致，表现为“银叉样”或“枪刺样”畸形。关节脱位以肩、肘、髋等大关节多见。肩关节前脱位最常见，患者呈方肩畸形，杜加征（Dugas征）阳性（患侧手掌搭对侧肩部时，肘部无法贴近胸壁）；髋关节后脱位多因车祸等高能损伤引起，患肢呈屈曲、内收、内旋短缩畸形，需警惕合并坐骨神经损伤。（二）退行性病变骨关节炎（OA）是最常见的退行性关节病，好发于膝、髋、脊柱等负重关节。病理表现为软骨退变、骨质增生及滑膜炎症，临床表现为关节疼痛（活动后加重，休息缓解）、晨僵（持续时间＜30分钟）、关节畸形（如膝内翻/外翻）及活动受限。X线可见关节间隙变窄、骨赘形成、软骨下骨硬化。颈椎病分为神经根型（占60%-70%）、脊髓型（最严重）、椎动脉型及交感型。神经根型表现为颈肩痛伴上肢放射痛、麻木，压头试验（Spurling征）阳性；脊髓型早期出现下肢麻木、无力，行走不稳如“踩棉花感”，后期可伴大小便功能障碍，需早期手术干预以避免不可逆神经损伤。腰椎间盘突出症多见于L4-L5、L5-S1间隙，典型表现为腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神经分布区），直腿抬高试验（Lasegue征）阳性（抬高＜60°时出现疼痛），严重者可出现马尾综合征（鞍区麻木、大小便失禁）。（三）炎症性疾病类风湿关节炎（RA）是自身免疫性疾病，累及多关节（以近端指间关节、掌指关节、腕关节为主），表现为对称性、持续性肿痛，晨僵＞1小时，晚期可出现关节畸形（如天鹅颈、纽扣花畸形）。实验室检查可见类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性，影像学早期显示软组织肿胀、骨质疏松，晚期关节间隙消失、融合。化脓性关节炎多见于儿童，由金黄色葡萄球菌等细菌感染引起，好发于髋、膝关节。起病急骤，表现为高热（体温＞38.5℃）、关节红肿热痛、活动受限，关节腔穿刺可抽出脓性液体，白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高，血培养阳性率约50%。（四）骨与软组织肿瘤良性肿瘤以骨软骨瘤、骨巨细胞瘤多见。骨软骨瘤好发于长骨干骺端（如股骨远端、胫骨近端），表现为无痛性骨性突起，X线可见带蒂或广基的骨性赘生物，顶端有软骨帽。骨巨细胞瘤好发于20-40岁，多位于股骨远端、胫骨近端或桡骨远端，X线呈“肥皂泡样”改变，属潜在恶性，需彻底刮除或切除。恶性肿瘤以骨肉瘤最常见，好发于青少年（10-25岁），多见于股骨远端、胫骨近端，表现为局部疼痛（夜间痛明显）、肿胀、皮温升高，可触及软组织肿块。X线可见Codman三角（骨膜反应）、日光射线征（肿瘤骨形成），血清碱性磷酸酶（ALP）升高，确诊需病理活检。（五）先天性与发育性畸形发育性髋关节脱位（DDH）多见于女性（男女比约1:6），与胎位（臀位）、家族史相关。新生儿期表现为双侧臀纹不对称、髋关节外展受限（Ortolani试验阳性）；幼儿期行走后出现跛行、鸭步，Trendelenburg征阳性（单腿站立时对侧骨盆下沉）。早期（＜6个月）通过Pavlik吊带治疗可获良好复位，晚期需手术矫正。特发性脊柱侧弯多见于青春期女性，表现为双肩不等高、胸廓畸形，Cobb角＞10°可诊断。＜20°者需定期观察（每6个月X线复查）；20°-40°者佩戴支具（每天＞20小时）；＞40°或进展迅速者需手术矫正（椎弓根螺钉内固定+植骨融合）。二、诊断流程（一）病史采集需系统询问主诉（如“左膝疼痛伴活动受限2月”）、现病史（起病时间、诱因、疼痛性质/部位/持续时间、缓解/加重因素、伴随症状）、既往史（外伤史、手术史、慢性疾病如糖尿病/类风湿）、个人史（职业/运动习惯，如搬运工易患腰椎退变）及家族史（如强直性脊柱炎有遗传倾向）。（二）体格检查1.视诊：观察肢体形态（如膝内翻“O型腿”）、皮肤（红肿/瘀斑）、步态（跛行/鸭步）及脊柱生理曲度（侧弯/后凸）。2.触诊：定位压痛点（如肱骨外上髁炎压痛在伸肌总腱起点）、皮温（炎症时局部皮温升高）及肿块（软硬度、活动度、与周围组织关系）。3.动诊：评估关节活动范围（ROM），记录主动/被动活动度（如膝关节正常ROM为0°-135°），注意是否存在活动时弹响或交锁（半月板损伤典型表现）。4.量诊：测量肢体长度（双侧对比）、周径（肿胀程度）及关节角度（如脊柱侧弯Cobb角测量）。5.特殊试验：如肩关节撞击试验（Neer征）阳性提示肩袖损伤；腰椎神经根受压时，加强试验（直腿抬高后足背伸疼痛加重）阳性；髋关节屈曲挛缩试验（Thomas征）阳性提示髋关节僵硬。（三）影像学检查1.X线：为骨科基础检查，用于骨折（显示骨折线、移位方向）、关节退变（间隙狭窄、骨赘）及肿瘤（骨破坏/成骨）初筛。需拍摄正侧位，必要时加拍斜位（如腰椎峡部裂）或应力位（如踝关节韧带损伤）。2.CT：对复杂骨折（如髋臼、骨盆）、脊柱三维结构（椎弓根、小关节）及早期骨肿瘤（显示微小骨破坏）分辨率高于X线。三维重建可清晰显示骨折块移位，指导手术方案。3.MRI：对软组织（韧带、半月板、脊髓、神经）及早期骨挫伤敏感。如膝关节MRI可明确交叉韧带断裂、半月板撕裂；腰椎MRI可显示椎间盘突出对硬膜囊/神经根的压迫程度。4.超声：用于动态观察肌腱（如跟腱炎）、滑囊（如髌前滑囊炎）及关节积液，引导穿刺抽液或注射治疗。5.骨密度（DXA）：诊断骨质疏松（T值≤-2.5），评估骨折风险，指导抗骨松治疗（如双膦酸盐、降钙素）。（四）实验室检查1.炎症指标：C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）升高提示感染或炎症（如化脓性关节炎、RA活动期）。2.自身抗体：抗CCP抗体对RA诊断特异性＞90%；HLA-B27阳性提示强直性脊柱炎可能。3.肿瘤标志物：ALP升高见于骨肉瘤、骨转移癌；酸性磷酸酶（ACP）升高提示前列腺癌骨转移。4.骨代谢指标：血清钙、磷、25-羟维生素D、甲状旁腺激素（PTH）用于鉴别代谢性骨病（如骨质疏松、甲状旁腺功能亢进）。三、治疗原则（一）保守治疗1.制动与固定：适用于骨折（如无移位的Colles骨折行石膏固定）、脱位复位后（肩关节脱位复位后三角巾悬吊3周）及炎症急性期（膝关节OA急性发作时支具制动）。石膏固定需注意观察肢端血运（皮肤颜色、温度、感觉），避免压疮；支具选择需符合生物力学（如腰椎支具需支撑腰部，限制前屈）。2.药物治疗：-非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布、双氯芬酸钠，用于缓解疼痛及炎症，需注意胃肠道（溃疡）及心血管（心梗风险）副作用，有消化性溃疡史者首选COX-2抑制剂（如塞来昔布）。-软骨保护剂：氨基葡萄糖、硫酸软骨素，通过促进软骨基质合成延缓OA进展，需长期服用（3-6个月）。-生物制剂：如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂（依那西普、阿达木单抗），用于RA、强直性脊柱炎，需排除结核、肝炎等感染后使用。-抗骨松药物：双膦酸盐（阿仑膦酸钠）抑制破骨细胞活性；甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）促进成骨，适用于严重骨质疏松（T值≤-3.0）或反复骨折者。-抗生素：化脓性关节炎需早期、足量、联合使用敏感抗生素（如万古霉素+头孢曲松），疗程4-6周，根据血培养及关节液培养调整。3.物理治疗：-急性期（48小时内）：冰敷（每次15-20分钟，间隔1-2小时）减轻肿胀；超短波、低频电疗缓解疼痛。-亚急性期（48小时后）：热敷（蜡疗、红外线）促进血液循环；超声波治疗软化瘢痕、缓解肌痉挛。-慢性期：经皮电神经刺激（TENS）、磁疗改善局部代谢，适用于OA、颈椎病慢性疼痛。4.康复训练：-早期（术后1-2周）：以肌肉等长收缩（如股四头肌静力收缩）、关节被动活动（CPM机辅助）为主，预防肌肉萎缩及关节粘连。-中期（术后3-6周）：增加主动活动度训练（如膝关节主动屈伸）、渐进性抗阻训练（弹力带练习），恢复肌肉力量。-晚期（术后6周后）：进行功能性训练（如步态训练、上下楼梯）及平衡训练（单腿站立），逐步恢复日常生活能力。（二）手术治疗1.切开复位内固定：适用于移位骨折（如股骨颈骨折、胫骨平台骨折），通过钢板、螺钉、髓内钉等固定，恢复解剖结构。需注意软组织保护（避免广泛剥离骨膜），减少感染及骨不连风险。2.关节置换术：用于终末期OA（如膝关节重度内翻、疼痛药物无法控制）、股骨头坏死（ARCOIV期）及类风湿关节炎关节毁损。人工关节分为骨水泥型（适用于老年人）和非骨水泥型（适用于年轻、骨质量好者），术后需预防深静脉血栓（DVT，使用低分子肝素+机械预防）。3.脊柱手术：-椎间盘切除术：用于腰椎间盘突出症（神经根受压严重、保守治疗3月无效），可选择传统开放或椎间孔镜微创。-脊柱融合术：用于腰椎不稳（如峡部裂性滑脱）、脊柱侧弯，通过植骨（自体骨/同种异体骨）+内固定（椎弓根螺钉）实现骨性融合。4.病灶清除术：用于慢性骨髓炎（死骨形成、窦道长期不愈）、骨结核（寒性脓肿、骨质破坏），彻底清除坏死组织及脓肿，术后需继续抗结核（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）或抗生素治疗。5.微创手术：如经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，通过向椎体内注入骨水泥（PMMA）恢复椎体高度、缓解疼痛，适用于无法耐受开放手术的老年患者。四、康复管理与注意事项（一）个体化康复方案康复需根据患者年龄、手术类型（如关节置换vs骨折固定）及功能状态制定。例如，全膝关节置换术后强调早期活动（术后24小时下地），而股骨颈骨折内固定术后需避免过早负重（根据骨愈合情况决定）。康复过程中需定期评估（如采用Harris髋关节评分、Lysholm膝关节评分），调整训练强度。（二）并发症预防1.深静脉血栓（DVT）：骨科大手术（如髋/膝关节置换）DVT发生率高达40%-60%，需综合预防：术后6-12小时开始低分子肝素抗凝（如依诺肝素40mgqd），使用间歇充气加压装置（IPC），鼓励早期活动。2.压疮：长期卧床患者（如脊髓损伤）需每2小时翻身，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥。3.关节僵硬：术后未及时活动可导致关节粘连，需在康复师指导下进行主动+被动活动，必要时行关节松解术（如膝关节粘连严重者）。（三）患者教育1.日常防护：避免长时间保持同一姿势（如久坐致腰椎压力增加），搬重物时采用屈膝屈髋姿势（减少腰部负荷）。2.体重管理：肥胖（BMI＞28）是OA的重要危险因素，减重5%可显著缓解膝关节疼痛。3.运动指导：推荐低冲击运动（游泳、骑自行车），避免跑跳