2025年科室质量与安全管理小组工作总结

2025年科室质量与安全管理小组工作总结2025年，科室质量与安全管理小组在院质量安全管理委员会指导下，以“强基础、抓规范、防风险、促提升”为目标，围绕医疗质量核心制度落实、安全隐患动态排查、全员质量意识强化三大主线开展工作，全年未发生重大医疗安全事件，质量指标持续优化，现将具体工作情况总结如下：年初，小组结合上年度质量安全分析报告及科室发展规划，制定《2025年质量与安全管理重点工作计划》，明确12项核心任务，涵盖制度修订、培训考核、质控检查、安全演练、信息化支撑等方面。首先完成制度体系优化，对照国家最新行业标准及医院新版《医疗质量安全核心制度实施细则》，修订本科室《护理操作规范（2025版）》《危急值报告流程》《高风险药品管理办法》等8项制度，新增《多学科会诊后随访管理流程》《急救设备“双人核查”制度》2项规范，修订过程中组织3轮科室讨论，征求医生、护士、患者代表意见47条，确保制度贴合实际操作需求。培训与考核是落实制度的关键。全年开展质量安全专题培训14次，其中集中授课6次（覆盖核心制度、应急预案、新设备操作等内容）、案例分析会4次（选取近3年科室及院内外典型不良事件，通过情景模拟、分组讨论形式剖析根本原因）、操作演练4次（包括气管插管配合、除颤仪使用、患者跌倒应急处置）。培训采用“线上预习+线下实操+课后测试”模式，要求全员完成医院内网质量安全课程（共12学时），线下培训参与率达98%，课后理论考核平均分92分，操作考核合格率100%。针对低年资医护人员（工作3年内），建立“导师制”一对一带教，每月进行1次专项考核，全年带教覆盖率100%，低年资员工核心制度考核通过率从年初的85%提升至年末的97%。质控检查坚持“日常监督+专项整治”相结合。每周由质控小组成员（涵盖医生、护士、质控专员）开展1次随机抽查，重点检查病历书写及时性、围手术期管理、高风险操作核对、急救药品设备完好率等；每月进行1次全面质量检查，覆盖科室所有诊疗环节，检查结果在科室会上通报并纳入个人绩效考核。全年共开展日常抽查48次，发现问题127项（较2024年减少23项），整改率98%；专项检查6次（针对病历书写、用药安全、院感防控等薄弱环节），其中第三季度开展“病历书写规范月”，通过每日抽查、即时反馈、周小结的方式，将病历甲级率从89%提升至97%；第四季度“用药安全专项整治”中，梳理出高危药品标识不清、双人核对执行不到位等问题7项，通过更换统一标识、增加核对环节提示卡等措施，1个月内完成整改，全年未发生用药错误导致的不良事件。安全隐患排查注重“动态监测+闭环管理”。建立“日巡查、周汇总、月分析”机制：护士每班交接时检查病房设施（如床栏、呼叫器、地面防滑）及患者高危因素（跌倒、压疮风险）；医生每日查房时评估诊疗过程中的潜在风险（如手术禁忌症、药物相互作用）；质控小组每周汇总风险事件，每月召开安全分析会，运用根本原因分析法（RCA）分析事件根源，制定改进措施。全年共上报不良事件53例（同比下降35%），其中Ⅰ级事件（警告事件）0例，Ⅱ级事件（不良后果事件）7例（同比减少5例），Ⅲ级（未造成后果）、Ⅳ级（隐患事件）46例（占比87%），主动上报意识显著增强。针对分析中发现的“急诊患者多学科交接延迟”问题，与急诊科、手术室联合制定《急诊患者转运交接清单》，明确交接内容、责任人和时间节点，第四季度交接延迟率从12%降至2%。信息化支撑为质量安全管理赋能。年初上线“科室质量安全管理平台”，实现检查数据实时录入、问题自动分类统计、风险预警提示等功能。护士通过移动终端扫码即可完成设备检查、药品核对，系统自动生成检查记录；医生开具医嘱时，系统同步提醒药物配伍禁忌、剂量超标等风险；质控小组通过平台可实时查看各环节质量指标（如病历完成及时率、手卫生依从性），月度质量分析报告生成时间从3天缩短至半天。全年平台累计录入数据1.2万条，触发风险预警132次，均在2小时内完成干预，有效避免了潜在安全事件发生。尽管全年工作取得一定成效，但仍存在不足：一是个别低年资员工对复杂病情的风险评估能力有待提升，第三季度1例术后患者因观察不细致延误病情识别；二是多学科协作在非工作日时段衔接效率略低，曾出现节假日会诊响应延迟15分钟的情况；三是信息化平台的数据分析深度不足，目前主要用于问题统计，对质量趋势预测功能开发不够。2026年，小组将重点聚焦以下方向：深化“三基三严”培训，增加复杂病例讨论频次，提升低年资员工风险评估能力；优化多学科协作流程，建立“非