骨性关节炎诊疗指南

骨性关节炎诊疗指南骨性关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，主要表现为关节疼痛、僵硬、活动受限及关节畸形，好发于膝、髋、手、脊柱等负重或活动频繁的关节。其发病机制涉及机械应力、炎症反应、细胞外基质降解、软骨下骨重塑等多因素相互作用，随着人口老龄化加剧，该病已成为全球范围内导致中老年人致残的主要原因之一。一、流行病学与危险因素全球范围内，骨性关节炎的患病率随年龄增长显著上升，65岁以上人群中约50%存在影像学异常，其中10%-15%出现临床症状。我国流行病学调查显示，40岁以上人群的患病率约为10%-17%，女性多于男性，且农村地区高于城市。主要危险因素包括：（1）年龄：软骨修复能力随年龄增长下降，基质合成减少，降解酶活性增加；（2）肥胖：体重每增加1kg，膝关节负荷增加3-6kg，脂肪组织分泌的炎症因子（如瘦素、脂联素）可加剧关节炎症；（3）关节损伤与过度使用：运动创伤、职业性反复关节负重（如搬运工、矿工）可加速软骨磨损；（4）遗传因素：家族史阳性者患病风险增加，与Ⅱ型胶原基因（COL2A1）、基质金属蛋白酶（MMPs）基因多态性相关；（5）肌肉无力：股四头肌力量不足会降低关节稳定性，增加软骨应力；（6）其他：骨密度异常、代谢性疾病（如糖尿病）、关节畸形（如膝内翻/外翻）等也与发病相关。二、病理生理机制骨性关节炎的病理改变涉及关节多结构损伤，核心是软骨稳态失衡。正常情况下，软骨细胞通过合成Ⅱ型胶原、蛋白多糖维持基质结构，同时分泌少量MMPs、ADAMTS（解聚素金属蛋白酶）参与基质更新。当机械应力过载或炎症因子（如IL-1β、TNF-α、IL-6）持续刺激时，软骨细胞发生表型改变，过度表达MMP-1、MMP-13及ADAMTS-4/5，导致胶原纤维断裂、蛋白多糖降解，软骨表面出现裂隙、溃疡甚至全层缺失。软骨损伤后，暴露的软骨下骨受到异常应力刺激，成骨细胞与破骨细胞活性失衡，表现为骨小梁增粗、硬化，骨赘（骨质增生）形成。滑膜组织因机械刺激和软骨碎屑的免疫反应发生炎症，滑膜细胞增生、血管翳形成，分泌更多炎症因子和趋化因子（如CXCL8），招募单核细胞、中性粒细胞浸润，进一步加剧软骨破坏。此外，关节囊增厚、韧带挛缩及周围肌肉萎缩会改变关节力学环境，形成“损伤-炎症-力学异常”的恶性循环。三、临床表现（一）症状1.疼痛：为最常见症状，早期表现为活动后隐痛（如上下楼梯、久站后膝关节痛），休息后缓解；进展期可出现静息痛或夜间痛，疼痛性质多为钝痛、胀痛，可伴放射痛（如髋关节痛放射至大腿内侧）。疼痛程度与影像学严重程度不一定平行，部分患者影像学显示重度结构损伤但症状轻微，反之亦然。2.僵硬：晨起或久坐后关节发僵，称为“晨僵”，持续时间通常<30分钟（与类风湿关节炎的长时间晨僵鉴别），活动后缓解。3.活动受限：关节活动范围减小，如膝关节不能完全伸直或屈曲，髋关节内旋外展困难；后期可因关节畸形（膝内翻“O型腿”、膝外翻“X型腿”）或骨赘卡压出现交锁、打软腿。（二）体征1.关节肿胀：早期为关节积液（浮髌试验阳性），后期因骨赘增生、滑膜增厚表现为弥漫性肿胀。2.压痛：关节间隙、骨赘部位或韧带附着点（如膝关节内侧间隙、髋关节腹股沟中点）压痛阳性。3.摩擦感：活动时可触及或闻及关节面摩擦音（“捻发音”），提示软骨表面不光滑。4.畸形：膝关节常见内翻或外翻畸形，手指远端指间关节可见Heberden结节（背侧骨赘），近端指间关节可见Bouchard结节。（三）不同关节受累特点-膝关节：最常见，表现为内侧间隙压痛、股四头肌萎缩，严重者出现“膝内翻”；-髋关节：疼痛多位于腹股沟区，可放射至大腿前侧或膝部，内旋、外展活动受限；-手关节：好发于远端及近端指间关节，Heberden/Bouchard结节为特征，第一腕掌关节受累时出现“方形手”；-脊柱：颈椎或腰椎受累时，可因骨赘压迫神经根或脊髓出现颈肩痛、上肢麻木（神经根型）或步态不稳（脊髓型），腰椎受累常伴腰背痛、活动受限。四、诊断与评估（一）诊断标准目前采用美国风湿病学会（ACR）制定的临床-放射学诊断标准，需满足以下条件：1.近1个月内反复关节疼痛；2.年龄≥40岁；3.晨僵时间<30分钟；4.活动时关节摩擦感；5.影像学显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成（X线Kellgren-Lawrence分级≥2级）。（二）辅助检查1.影像学检查：-X线：为首选筛查方法，可显示关节间隙狭窄（非对称性更具特异性）、软骨下骨硬化、囊性变及骨赘，Kellgren-Lawrence分级（0-4级）用于评估病变程度；-MRI：可早期发现软骨损伤（如软骨缺损、水肿）、滑膜炎症、骨髓水肿（与疼痛相关）及韧带/半月板损伤，适用于临床症状明显但X线阴性的患者；-超声：可检测关节积液、滑膜增厚及骨赘，操作便捷，适合动态评估。2.实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）通常正常或轻度升高（与炎症活动相关），类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，用于排除其他炎性关节炎。（三）功能评估1.WOMAC量表（西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数）：包含疼痛（5项）、僵硬（2项）、功能障碍（17项）3个维度，总分0-96分，评分越高提示症状越重，是评估疗效的核心工具；2.VAS视觉模拟评分：0-10分评估疼痛程度，简单直观；3.Lequesne指数：针对膝关节OA设计，包括疼痛、支撑痛、行走能力等6项指标，总分0-24分；4.肌肉力量评估：如股四头肌等长收缩肌力测试（MMT量表），用于指导康复训练。五、治疗原则治疗目标为缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展、提高生活质量，需根据患者年龄、症状严重程度、病变部位及合并症制定个体化方案，遵循“非药物治疗为基础，药物治疗为核心，手术治疗为补充”的原则。（一）非药物治疗1.患者教育：通过科普讲座、手册或视频向患者解释疾病本质，强调“控制症状≠治愈”，鼓励主动参与管理，纠正“完全制动”或“过度运动”的误区。2.体重管理：BMI≥25的患者需减重5%-10%，研究显示体重每减少1kg，膝关节疼痛评分降低1.2分，建议结合饮食控制（低热量、高蛋白、高纤维）和运动。3.运动治疗：-低冲击有氧运动：如游泳、骑自行车，每周3-5次，每次20-30分钟，改善心肺功能，减轻关节负荷；-肌力训练：重点加强股四头肌（如靠墙静蹲、直腿抬高）、臀部肌肉（如桥式运动），每周2-3次，每次15-20分钟，增强关节稳定性；-关节活动度训练：主动或被动关节屈伸练习（如膝关节伸屈、髋关节旋转），每日2-3次，预防关节粘连；-平衡与本体感觉训练：如单腿站立、平衡垫上行走，减少跌倒风险。4.物理治疗：-热疗（热敷、蜡疗）：促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，适用于慢性疼痛；-冷疗（冰袋冷敷）：减轻急性炎症期肿胀、疼痛；-经皮电神经刺激（TENS）：通过电流抑制痛觉传导，短期缓解疼痛；-超声波治疗：高频声波促进组织修复，改善软骨营养。5.辅助器具：膝关节OA患者可使用护膝（带侧方支撑的功能性护膝），髋关节OA可使用手杖（健侧手持，减轻患侧负荷），严重内翻/外翻畸形者可定制矫形支具。（二）药物治疗1.局部用药：-非甾体抗炎药（NSAIDs）凝胶/贴剂：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏，直接作用于局部，全身副作用少，适用于轻中度疼痛或不愿口服药物者；-辣椒碱乳膏：通过耗竭神经末梢P物质缓解疼痛，需注意局部刺激反应（灼热感）；-关节腔内注射：-透明质酸：补充关节滑液，润滑关节，减轻摩擦，推荐每周1次，连续3-5次，适用于轻中度膝关节OA；-糖皮质激素：短期（<4次/年）注射可快速缓解急性炎症（如关节积液、剧烈疼痛），但反复使用可能加速软骨降解；-富血小板血浆（PRP）：含生长因子（PDGF、TGF-β），促进软骨修复，证据等级较高，推荐用于早中期OA。2.全身用药：-口服NSAIDs：为中重度疼痛首选，需根据胃肠道（GI）和心血管（CV）风险选择药物：-GI高风险（有溃疡史、使用抗凝药）：选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），加用质子泵抑制剂（PPI）；-CV高风险（高血压、冠心病）：避免使用罗非昔布（已退市）、慎用萘普生，优先选择布洛芬或依托考昔（注意剂量）；-用药原则：最低有效剂量、最短疗程（不超过3个月），避免两种NSAIDs联用。-阿片类药物：仅用于NSAIDs无效或禁忌的重度疼痛，首选短效制剂（如曲马多），注意便秘、头晕等副作用，避免长期使用。-软骨保护剂：-氨基葡萄糖：可能通过抑制MMPs、促进蛋白多糖合成发挥作用，推荐硫酸氨基葡萄糖（1500mg/d），需连续使用3个月以上；-硫酸软骨素：与氨基葡萄糖联用可能增强疗效，剂量800-1200mg/d；-双醋瑞因：通过抑制IL-1β减少炎症，缓解疼痛并延缓结构进展，初始剂量50mgbid（餐后），2周后改为50mgqd，常见副作用为腹泻（可耐受）。-其他：对乙酰氨基酚（≤4g/d）可用于轻度疼痛，但镇痛效果弱于NSAIDs；抗抑郁药（如度洛西汀）可用于合并慢性疼痛或抑郁的患者，通过调节中枢痛觉传导缓解症状。（三）手术治疗手术指征为：（1）经规范保守治疗3-6个月无效；（2）疼痛严重影响生活质量；（3）关节畸形（如膝内翻>15°）或功能严重受限（如无法行走）。1.关节镜手术：适用于合并半月板撕裂、游离体的患者，通过清理碎屑、修整软骨边缘缓解症状，但对单纯软骨退变效果有限，不推荐用于晚期OA。2.截骨术：通过调整力线（如胫骨高位截骨治疗膝内翻），将负荷从病变区转移至相对正常的软骨区，适用于年轻（<60岁）、单室受累的患者。3.关节置换术：为终末期OA的金标准，包括全膝关节置换（TKA）、全髋关节置换（THA）等，术后90%患者疼痛显著缓解，功能恢复良好。需严格评估手术风险（如心脑血管疾病、感染），术后早期进行康复训练（如CPM机辅助屈伸、步态训练），预防深静脉血栓（使用低分子肝素）。六、长期管理与特殊人群处理（一）长期随访建立患者档案，每3-6个月评估一次：（1）症状变化（WOMAC、VAS评分）；（2）功能状态（6分钟步行试验、上下楼梯能力）；（3）影像学进展（每年1次X线）；（4）药物副作用（如NSAIDs的GI/CV监测、肝肾功能）。（二）特殊人群1.老年患者：常合并多种疾病（高血压、糖尿病），药物选择需注意相互作用（如NSAIDs与利尿剂联用增加肾损伤风险），优先选择局部用药或低剂量NSAIDs，避免阿片类药物诱发认知障碍。2.妊娠期女性：禁用NSAIDs（妊娠晚期