骨质疏松骨折诊疗指南(全文)

骨质疏松骨折诊疗指南(全文)骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的并发症，以骨强度下降、骨折风险增加为特征，常见于绝经后女性及老年男性。其发生与骨量丢失、骨微结构破坏直接相关，常累及髋部、椎体、腕部等部位，具有高致残率、高致死率及高医疗负担特点。规范诊疗需结合流行病学特征、病理生理机制及多学科协作，涵盖诊断、治疗、康复及预防全流程。一、流行病学与病理生理特点骨质疏松骨折全球年发病率约为1/3绝经后女性及1/5老年男性，我国50岁以上人群椎体骨折患病率约15%，80岁以上达36.6%。髋部骨折5年内死亡率高达20%-30%，仅30%患者可恢复至骨折前活动能力。其病理基础为骨重建失衡：破骨细胞活性增强导致骨吸收增加，成骨细胞功能减弱使骨形成减少，骨矿盐与骨基质同步丢失，骨小梁变细、断裂、数量减少，皮质骨孔隙率增加，最终骨强度下降，轻微外力（如跌倒、咳嗽）即可引发骨折。骨折后局部微环境改变进一步加剧骨代谢紊乱：血肿释放炎症因子（IL-1、TNF-α）激活破骨细胞，骨折端应力缺失抑制成骨细胞分化，钙磷代谢异常导致矿化障碍，修复过程中骨痂形成延迟、质量下降，易出现骨折不愈合或再骨折。二、临床表现与评估（一）急性骨折期疼痛为首发症状，程度与骨折部位相关（髋部骨折疼痛剧烈，椎体压缩性骨折多为腰背钝痛），活动或负重时加重，静息或制动后缓解。局部体征包括压痛（椎体骨折棘突压痛，髋部骨折腹股沟区压痛）、畸形（椎体骨折身高缩短、脊柱后凸，腕部骨折“餐叉样”畸形）、活动受限（髋部骨折无法站立行走，椎体骨折弯腰困难）。部分患者无明确外伤史（“脆性骨折”），仅表现为渐进性疼痛。（二）慢性期表现反复腰背痛（椎体骨折后脊柱力学改变）、身高缩短（累计椎体压缩）、脊柱后凸（“老年驼背”），严重者出现胸廓畸形、呼吸功能受限。长期疼痛可导致活动减少，继发肌肉萎缩、关节僵硬，形成“骨折-活动减少-骨丢失加重-再骨折”恶性循环。（三）全身评估需关注合并症（如心脑血管疾病、糖尿病）、药物史（糖皮质激素、抗癫痫药）、跌倒风险（视力障碍、平衡能力下降）及营养状况（低体重、蛋白质摄入不足）。老年患者常存在多系统功能衰退，需评估心肺功能（心电图、肺功能）、认知状态（简易精神状态检查MMSE）以制定个体化方案。三、诊断标准与辅助检查（一）诊断核心依据1.病史与症状：年龄≥50岁，有脆性骨折史（无暴力或轻微暴力下骨折，如从站立高度或更低位置跌倒）；或存在骨质疏松危险因素（绝经早、低体重、家族史、长期制动、吸烟饮酒）。2.骨密度检测：双能X线吸收法（DXA）测量腰椎或髋部骨密度，T值≤-2.5为骨质疏松，T值-2.5~-1.0为骨量减少，T值≥-1.0为正常。3.骨折确认：影像学证实骨折存在，且排除肿瘤、感染等继发性因素。（二）影像学检查-X线：初始筛查手段，可显示骨折线、椎体压缩程度（前缘高度较正常降低15%-25%为轻度，25%-40%为中度，＞40%为重度）、骨皮质变薄（皮质厚度＜3mm提示严重骨丢失）。-CT：三维重建可清晰显示骨折细节（如髋部骨折的粉碎程度、关节面受累情况），评估椎体骨折的骨块移位及椎管占位。-MRI：对早期骨折（X线阴性）敏感，表现为骨髓水肿（T1加权低信号、T2加权高信号），同时可鉴别肿瘤（局灶性异常信号）或感染（周围软组织肿胀）。-骨扫描（SPECT/CT）：用于隐匿性骨折或多部位骨折筛查，显示局部放射性核素浓聚。（三）实验室检查-基础检查：血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、肝肾功能，排除甲状旁腺功能亢进（高血钙、高PTH）、肾性骨病（低血钙、高血磷）。-骨转换标志物：血清Ⅰ型胶原C端肽（CTX）反映骨吸收，血清骨钙素（OC）、Ⅰ型前胶原N端肽（P1NP）反映骨形成，用于评估骨代谢活跃程度及药物疗效。-其他：维生素D（25-OH-D）检测（目标值≥30ng/mL），性激素（绝经后女性雌激素水平），甲状腺功能（甲亢可加速骨丢失）。四、治疗原则与方案选择（一）总体目标缓解疼痛、恢复功能、降低再骨折风险，改善生活质量。需根据骨折部位、类型、患者全身状况制定个体化方案，强调手术与非手术结合、抗骨质疏松治疗贯穿全程。（二）非手术治疗适用于稳定性骨折（如无移位的椎体压缩性骨折、稳定型腕部骨折）或无法耐受手术的患者（如严重心肺功能不全）。1.制动与固定：椎体骨折需卧床2-4周（避免仰卧位加重后凸），佩戴胸腰支具（选择可调节硬度、贴合脊柱曲线的支具，每日佩戴≥12小时，持续3-6个月）；腕部骨折采用石膏或支具固定4-6周，维持腕关节背伸10°-15°、尺偏5°-10°；髋部稳定性骨折（如无移位的股骨颈骨折）需持续皮牵引或丁字鞋固定，避免患髋内收外旋。2.镇痛管理：优先非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布200mgbid，注意胃肠道及心血管风险），重度疼痛可短期使用阿片类药物（如羟考酮5-10mgq6h），联合局部理疗（热敷、经皮电刺激）或神经阻滞（椎旁阻滞用于椎体骨折）。3.早期康复：疼痛缓解后开始轴向肌肉训练（椎体骨折：腹式呼吸、五点支撑法；腕部骨折：手指主动屈伸；髋部骨折：股四头肌等长收缩），逐步增加活动量（术后2周坐起，4周扶拐站立），避免长期卧床。（三）手术治疗1.髋部骨折-股骨颈骨折：年轻患者（＜65岁）首选空心钉内固定（3枚平行或倒三角形置入，避免穿出股骨头）；老年患者（＞65岁）、头下型或GardenⅢ-Ⅳ型骨折建议人工关节置换（半髋置换适用于活动量小者，全髋置换适用于预期寿命长、活动需求高者）。-股骨转子间骨折：优先髓内固定（如股骨近端防旋髓内钉PFNA，抗旋转能力强，适合不稳定型骨折）；稳定性骨折可选择动力髋螺钉（DHS），但需注意螺钉切割风险。-手术时机：提倡“24-48小时内手术”，延迟手术（＞48小时）显著增加死亡率（每延迟1天，30天死亡率增加1%）。术前需纠正贫血（血红蛋白＞80g/L）、控制血糖（空腹≤8mmol/L）、治疗房颤（心率≤110次/分）。2.椎体骨折-经皮椎体成形术（PVP）/经皮椎体后凸成形术（PKP）：适用于疼痛明显（VAS评分＞6分）、经非手术治疗2周无缓解，或存在进行性后凸畸形的新鲜椎体压缩骨折。PKP通过球囊扩张恢复椎体高度，骨水泥渗漏率低于PVP（分别为5%-10%vs20%-30%）。骨水泥选择低黏度型（如聚甲基丙烯酸甲酯PMMA），注入量根据椎体大小调整（胸椎2-4mL，腰椎4-6mL），避免过度填充。-开放手术：仅用于合并神经压迫（下肢麻木、肌力下降）或椎体爆裂骨折（骨块突入椎管＞50%），行椎板减压+椎弓根螺钉内固定，需同期植骨增强稳定性。3.腕部骨折（桡骨远端骨折）-闭合复位外固定：适用于无关节面移位的骨折（如Colles骨折），复位后石膏固定于掌屈尺偏位，定期复查X线（术后1周、2周、4周），避免固定过紧导致骨筋膜室综合征。-切开复位内固定：关节面移位＞2mm、桡骨高度丢失＞3mm或合并下尺桡关节脱位者，采用锁定钢板固定（选择掌侧钢板减少伸肌腱刺激），术后3天开始手指活动，4周开始腕关节屈伸训练。五、术后管理与抗骨质疏松治疗（一）术后早期管理-预防深静脉血栓（DVT）：髋部、下肢骨折术后常规使用低分子肝素（4000IUqd，持续28-35天），联合机械预防（间歇性气压泵、弹力袜）。-营养支持：每日蛋白质摄入≥1.2g/kg（如60kg患者需72g/d），补充维生素C（促进胶原合成）、锌（促进伤口愈合），纠正低白蛋白血症（＜30g/L时输注人血白蛋白）。-功能康复：髋部置换术后24小时坐起，48小时扶拐行走（部分负重）；椎体成形术后6小时可下床活动；腕部骨折术后2周开始主动活动，8-12周恢复正常功能。（二）抗骨质疏松治疗所有骨质疏松骨折患者均需长期抗骨松治疗，以降低再骨折风险（椎体再骨折风险2年内达20%）。1.基础治疗：-钙剂：元素钙1000-1200mg/d（如碳酸钙500mgtid，餐后服用），避免与铁剂、甲状腺素同服。-维生素D：普通维生素D800-1000IU/d（25-OH-D＜30ng/mL时加用活性维生素D，如骨化三醇0.25-0.5μgqd），目标血25-OH-D＞50ng/mL。2.抗骨吸收药物：-双膦酸盐：首选一线药物，阿仑膦酸钠70mgqw（早餐前30分钟空腹服用，保持直立30分钟），静脉唑来膦酸5mg/年（需监测肾功能，肌酐清除率＞35mL/min）。注意下颌骨坏死风险（长期使用＞5年需评估）。-地诺单抗：皮下注射60mgq6m，适用于双膦酸盐不耐受或肾功能不全者，停药后需序贯其他药物避免反跳性骨丢失。-降钙素：短期（＜3个月）用于急性骨折疼痛，鲑鱼降钙素50IUqd皮下注射，可能引起恶心、面部潮红。3.促骨形成药物：-特立帕肽（PTH1-34）：20μgqd皮下注射，疗程≤24个月，适用于高骨折风险患者（如多次骨折、骨密度T值＜-3.5），治疗期间监测血钙（避免高钙血症）。-阿巴洛肽（PTHrP1-34）：80μgqd皮下注射，作用机制类似特立帕肽，疗程≤24个月。（三）随访与再骨折预防术后1、3、6、12个月定期随访，评估骨折愈合（X线/CT）、功能恢复（Harris评分用于髋部骨折，Oswestry评分用于腰椎骨折）及骨密度变化（DXA每年1次）。监测骨转换标志物（治疗3个月后CTX、P1NP应下降30%-50%），调整药物方案。六、特殊人群管理（一）老年患者合并症多（如房颤、慢性肾病），需调整药物剂量（双膦酸盐减量，避免肾毒性）；跌倒风险高，需进行环境改造（防滑地板、扶手）、平衡训练（太极拳、单腿站立），评估视力（眼科会诊矫正）及药物（停用镇静剂、降压药避免体位性低血压）。（二）糖皮质激素相关性骨质疏松（GIOP）长期使用激素（＞5mg泼尼松等效剂量＞3个月）者，骨折风险增加2-3倍。需早期干预：钙+维生素D基础上，首选双膦酸盐（阿仑膦酸钠或唑来膦酸），或地诺单抗（肾功能不全者）。激素剂量尽量降至最低有效量，联合使用非甾体抗炎药替代激素镇痛。（三）男性骨质疏松多与雄激素缺乏、慢性疾病（如COPD）相关，需检测睾酮