黄疸诊疗指南

黄疸诊疗指南黄疸是因血清中胆红素浓度异常升高，导致皮肤、黏膜及巩膜出现黄染的临床症状，其本质是胆红素代谢障碍的结果。胆红素代谢涉及生成、运输、肝细胞摄取结合、排泄等多个环节，任一环节异常均可引发黄疸。临床需通过详细的病史采集、体格检查及实验室与影像学评估，明确黄疸类型（溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性或先天性非溶血性），进而制定针对性治疗方案。一、胆红素代谢基础与黄疸分类胆红素主要来源于衰老红细胞的血红蛋白分解（约占80%-85%），其余来自骨髓未成熟红细胞或其他含血红素蛋白（如肌红蛋白、过氧化物酶）的分解。游离胆红素（非结合胆红素，UCB）不溶于水，需与白蛋白结合后经血液运输至肝脏。肝细胞通过摄取、结合（与葡萄糖醛酸结合生成结合胆红素，CB）及排泄三个步骤处理胆红素，结合胆红素经胆道排入肠道，在细菌作用下转化为尿胆原，大部分随粪便排出（粪胆原），小部分经肠肝循环重吸收，经肾脏排出（尿胆原）。根据胆红素代谢异常环节，黄疸可分为四类：1.肝前性黄疸（溶血性黄疸）：因红细胞破坏过多，超过肝脏处理能力，导致非结合胆红素升高。常见于遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、输血反应等。2.肝细胞性黄疸：肝细胞损伤导致摄取、结合及排泄功能障碍，非结合与结合胆红素均升高。常见于病毒性肝炎（甲、乙、丙型等）、药物性肝损伤（如对乙酰氨基酚、异烟肼）、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、肝硬化等。3.胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸）：胆汁排泄受阻，结合胆红素反流入血。分为肝内胆汁淤积（如原发性胆汁性胆管炎、妊娠期肝内胆汁淤积症、药物性胆汁淤积）与肝外胆汁淤积（如胆总管结石、胰头癌、胆管癌、壶腹周围癌）。4.先天性非溶血性黄疸：因遗传性酶缺陷导致胆红素代谢障碍，多为非结合胆红素升高（如Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征）或结合胆红素升高（如Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征）。二、临床表现与评估要点（一）症状与体征1.黄疸特征：溶血性黄疸多为浅柠檬色，无皮肤瘙痒；肝细胞性黄疸呈浅黄至深黄色，可伴轻度瘙痒；胆汁淤积性黄疸呈暗黄、黄绿或绿褐色，瘙痒显著且持续。2.伴随症状：-溶血性黄疸：常伴贫血（乏力、头晕）、血红蛋白尿（浓茶色或酱油色尿）、脾肿大，急性溶血可见发热、腰痛。-肝细胞性黄疸：多有乏力、食欲减退、恶心、肝区隐痛，严重者出现腹水、肝性脑病（意识障碍、扑翼样震颤）。-胆汁淤积性黄疸：皮肤瘙痒（夜间加重）、白陶土样便（粪胆原减少）、尿色深如浓茶（尿胆红素阳性），长期梗阻可致脂肪泻（脂溶性维生素吸收障碍）、骨痛（维生素D缺乏性骨质疏松）。3.体征：肝肿大（肝炎、肝癌）、脾肿大（肝硬化、溶血性贫血）、胆囊肿大（胰头癌压迫胆总管）、腹部包块（肿瘤）、蜘蛛痣/肝掌（慢性肝病）、腹水（肝硬化失代偿）等。（二）病史采集关键点1.起病急缓：急性起病多见于病毒性肝炎、药物性肝损伤、急性溶血；慢性起病需考虑肝硬化、先天性黄疸或肿瘤。2.年龄与性别：新生儿以生理性或病理性黄疸为主（如ABO溶血、G6PD缺乏）；儿童及青年多为溶血性或病毒性肝炎；中年女性需注意自身免疫性肝病或妊娠期胆汁淤积；老年男性警惕肿瘤（胰头癌、胆管癌）。3.诱因与接触史：近期用药史（如抗结核药、化疗药）、饮酒史、输血史、肝炎患者接触史、疫区暴露史（如血吸虫病）。4.家族史：遗传性溶血性贫血（如地中海贫血）、先天性黄疸（如Gilbert综合征）常有家族聚集倾向。5.伴随症状演变：如黄疸进行性加深伴体重下降提示肿瘤；黄疸波动伴腹痛、发热多为胆石症合并感染（Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸）。三、实验室与影像学检查（一）实验室检查1.血清胆红素：检测总胆红素（TBil）、结合胆红素（CB）及非结合胆红素（UCB）。溶血性黄疸以UCB升高为主（CB/TBil＜20%）；肝细胞性黄疸CB与UCB均升高（CB/TBil20%-50%）；胆汁淤积性黄疸以CB升高为主（CB/TBil＞50%）。2.肝功能评估：-转氨酶（ALT、AST）：显著升高提示肝细胞损伤（如病毒性肝炎、药物性肝损伤）；AST/ALT＞2需考虑酒精性肝病。-碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：显著升高提示胆汁淤积（肝内或肝外梗阻），ALP升高需排除骨骼疾病（可通过检测GGT鉴别，胆汁淤积时GGT同步升高）。-白蛋白、凝血功能（PT/INR）：反映肝脏合成功能，白蛋白降低、PT延长提示慢性肝衰竭或肝硬化失代偿。3.溶血性贫血筛查：血常规（血红蛋白降低、网织红细胞升高）、血涂片（球形红细胞、破碎红细胞）、血清乳酸脱氢酶（LDH）升高、结合珠蛋白降低、直接抗人球蛋白试验（Coombs试验，阳性提示AIHA）、血红蛋白尿（尿隐血阳性但镜检无红细胞）。4.病原学与免疫学检查：肝炎病毒标志物（乙肝五项、丙肝抗体）、自身抗体（抗核抗体ANA、抗线粒体抗体AMA、抗平滑肌抗体SMA）、免疫球蛋白（IgG升高见于自身免疫性肝炎，IgM升高见于原发性胆汁性胆管炎）。5.基因检测：怀疑先天性黄疸时，如Gilbert综合征（UGT1A1基因启动子区突变）、Crigler-Najjar综合征（UGT1A1基因编码区突变），可通过基因测序明确诊断。（二）影像学检查1.腹部超声：无创、便捷，可初步筛查胆道系统（结石、扩张）、肝脏（肝硬化、占位）、脾脏（肿大）及胰腺（肿瘤、胰管扩张）。2.CT/MRI：对超声无法明确的病变（如小结石、胰腺占位）敏感性更高，MRI胰胆管成像（MRCP）可清晰显示胆道解剖结构，用于诊断胆总管结石、胆管癌、胰头癌等。3.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：兼具诊断与治疗作用，可直接观察壶腹部及胆管，用于取石、放置支架解除梗阻（适用于胆总管结石、肿瘤压迫）。4.肝穿刺活检：肝细胞性黄疸病因不明时，通过病理检查明确肝炎活动度、肝纤维化程度或特殊病变（如酒精性肝炎、自身免疫性肝炎）。四、鉴别诊断要点1.溶血性黄疸vs肝细胞性黄疸：溶血性黄疸无明显肝功能异常（转氨酶、ALP正常），以贫血、网织红细胞升高、间接胆红素升高为主；肝细胞性黄疸有转氨酶升高、白蛋白降低等肝功能受损表现，直接与间接胆红素均升高。2.肝内胆汁淤积vs肝外胆汁淤积：肝内胆汁淤积多有肝炎、药物或自身免疫病史，影像学无胆道扩张；肝外胆汁淤积多因结石、肿瘤导致，超声/MRCP可见胆总管扩张（直径＞8mm）、胆囊增大（如胰头癌压迫）。3.先天性黄疸vs获得性黄疸：先天性黄疸多无明显症状（如Gilbert综合征仅在应激、感染时出现轻度黄疸），肝功能正常，家族史阳性；获得性黄疸有明确病因（如肝炎、结石、肿瘤），伴随相应症状及实验室异常。五、治疗原则与方案治疗需针对病因，同时处理并发症，改善预后。（一）溶血性黄疸1.去除诱因：停止可疑药物（如伯氨喹、磺胺类）、控制感染（感染可诱发G6PD缺乏症溶血）。2.纠正贫血：急性溶血伴严重贫血（血红蛋白＜70g/L）需输注洗涤红细胞（避免输入补体激活成分加重溶血）；慢性溶血可补充叶酸（加速红细胞生成）。3.免疫抑制治疗：AIHA首选糖皮质激素（泼尼松1-2mg/kg/d），无效或依赖者加用免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、利妥昔单抗）。4.脾切除：适用于遗传性球形红细胞增多症（脾切除可显著改善溶血）、激素治疗无效的AIHA（需评估手术风险）。（二）肝细胞性黄疸1.病因治疗：-病毒性肝炎：乙肝予核苷（酸）类似物（恩替卡韦、替诺福韦）长期抗病毒；丙肝予直接抗病毒药物（DAAs，如索磷布韦+维帕他韦）根治。-药物性肝损伤：立即停用可疑药物，予N-乙酰半胱氨酸（对乙酰氨基酚中毒）或熊去氧胆酸（胆汁淤积型）治疗。-酒精性肝病：严格戒酒，补充维生素B族，重症患者予糖皮质激素（如甲泼尼龙）。-自身免疫性肝炎：予泼尼松联合硫唑嘌呤，维持治疗至肝酶正常、抗体转阴。2.保肝支持治疗：使用多烯磷脂酰胆碱（修复肝细胞膜）、还原型谷胱甘肽（抗氧化）、甘草酸制剂（抗炎）等，合并肝衰竭时需行人工肝支持（血浆置换、胆红素吸附）或肝移植。（三）胆汁淤积性黄疸1.解除梗阻：-肝外梗阻：胆总管结石首选ERCP取石+括约肌切开（EST）；肿瘤（胰头癌、胆管癌）需评估手术切除（如胰十二指肠切除术），无法手术者予ERCP或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）放置支架减黄。-肝内梗阻：药物性胆汁淤积停用可疑药物，予熊去氧胆酸（13-15mg/kg/d）促进胆汁排泄；原发性胆汁性胆管炎予熊去氧胆酸联合奥贝胆酸（OCA）；妊娠期肝内胆汁淤积症予熊去氧胆酸改善瘙痒，监测胎儿情况（必要时提前终止妊娠）。2.对症处理：瘙痒可予考来烯胺（4-16g/d，分2-3次口服）结合胆酸，或阿片受体拮抗剂（纳曲酮）；脂溶性维生素缺乏（A、D、E、K）需肌内注射补充（如维生素K110mg/周）。（四）先天性非溶血性黄疸1.Gilbert综合征：无需特殊治疗，避免诱因（饥饿、感染、饮酒），可短期予苯巴比妥（30-60mg/d）诱导肝酶活性。2.Crigler-Najjar综合征：Ⅰ型需终身光疗（波长420-470nm，每日12-24小时），严重者行肝移植；Ⅱ型对苯巴比妥反应良好（5-8mg/kg/d），可降低胆红素水平。3.Dubin-Johnson综合征与Rotor综合征：预后良好，无需治疗，定期监测肝功能即可。六、特殊人群的管理1.新生儿黄疸：生理性黄疸（足月儿生后2-3天出现，4-5天达峰，胆红素＜221μmol/L；早产儿＜257μmol/L）可观察，多自行消退；病理性黄疸（生后24小时内出现、胆红素每日上升＞85μmol/L、持续时间过长）需光疗（胆红素＞205μmol/L）或换血治疗（胆红素＞342μmol/L，预防核黄疸）。2.妊娠期黄疸：需区分妊娠相关肝病（如妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝）与原有肝病（如乙肝活动）。妊娠期肝内胆汁淤积症以瘙痒、胆汁酸升高为主，予熊去氧胆酸治疗，密切监测胎儿心率（易发生胎儿窘迫）；妊娠急性脂肪肝需立即终止妊娠，支持治疗至肝功能恢复。3.老年患者：黄疸多为肿瘤（胰头癌、胆管癌）或胆石症，需积极完善影像学（CT/MRI）及肿瘤标志物（CA19-9、CEA）检查，评估手术可行性，无法手术者予姑息治疗（支架减黄、化疗）改善生活质量。七、随访与预后溶血性黄疸经病因治疗后多可缓解，但遗传性疾病（如G6PD缺乏）需终身避免诱因；肝细胞