急性支气管炎诊疗指南专家共识

急性支气管炎诊疗指南专家共识急性支气管炎是由生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜急性炎症，以咳嗽为主要临床表现，常伴咳痰，可伴有发热、乏力等全身症状，病程通常不超过3周。以下从病因与发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则及管理随访等方面进行系统阐述。一、病因与发病机制急性支气管炎的病因分为感染性与非感染性两类，以感染性因素最为常见。1.感染性因素：病毒是主要病原体，占成人急性支气管炎的80%-90%，常见病毒包括鼻病毒、冠状病毒、流感病毒（A型、B型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。细菌感染多继发于病毒感染后，或见于特定人群（如儿童、老年人、免疫功能低下者），常见细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；非典型病原体（如肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌）在儿童及青少年中占比可达10%-30%，其中百日咳杆菌感染易导致阵发性痉挛性咳嗽，病程可延长至数周。2.非感染性因素：主要包括物理或化学刺激（如冷空气、粉尘、烟雾、刺激性气体）、过敏原（如花粉、尘螨、动物皮屑）及胃食管反流等。此类因素通过直接损伤气道黏膜或诱发炎症反应（如组胺释放、嗜酸性粒细胞浸润）引发症状。二、临床表现1.症状：急性起病，以咳嗽为核心症状，初期多为干咳，3-5天后出现咳痰，痰液可为白色黏液痰或黄色脓痰（细菌感染时更常见）。部分患者伴胸骨后灼痛或闷胀感，咳嗽时加重。全身症状较轻，可有低热（体温多＜38.5℃）、乏力、肌肉酸痛，通常3-5天缓解。若咳嗽持续超过3周，需警惕其他疾病（如咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征）。2.体征：肺部听诊可闻及散在干啰音或湿啰音，以双肺底多见，咳嗽后啰音可减少或消失，无肺实变体征（如语颤增强、支气管呼吸音）。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床特征：急性起病（病程＜3周），以咳嗽为主要症状，可伴咳痰、发热或全身不适；无呼吸困难、胸痛（剧烈咳嗽导致的胸骨后痛除外）等重症表现。2.辅助检查：-血常规：病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞及中性粒细胞比例升高。-C反应蛋白（CRP）：病毒感染时多正常或轻度升高（＜50mg/L），细菌感染时显著升高（＞100mg/L）。-影像学检查：胸部X线或CT无肺实质浸润影（排除肺炎）。-病原学检测：怀疑流感病毒感染时可行快速抗原检测或核酸检测；怀疑百日咳杆菌感染时可行PCR检测或血清学检查（IgM抗体）；支原体/衣原体感染可检测血清特异性抗体（IgM）。（二）鉴别诊断1.肺炎：多有高热（体温＞38.5℃）、胸痛、气促，肺部可闻及固定湿啰音，胸部影像学可见斑片状浸润影，白细胞及CRP显著升高。2.咳嗽变异性哮喘：咳嗽持续＞4周，以夜间或清晨为主，运动或冷空气刺激后加重，无明显咳痰，支气管激发试验阳性，抗哮喘治疗有效。3.上气道咳嗽综合征：由鼻炎、鼻窦炎等上气道疾病引起，表现为咽痒、清嗓动作频繁，咽后壁可见“鹅卵石样”改变或黏液附着，鼻窦CT可见黏膜增厚或积液。4.胃食管反流性咳嗽：咳嗽与进食相关（尤其餐后、平卧时），伴反酸、烧心，24小时食管pH监测显示酸反流事件与咳嗽相关。四、治疗原则治疗目标为缓解症状、控制感染（如有指征）、预防并发症。（一）一般治疗患者需注意休息，避免劳累；多饮水（每日1500-2000ml），保持气道湿润；避免接触冷空气、烟雾、粉尘等刺激物；吸烟者需严格戒烟。（二）对症治疗1.镇咳治疗：适用于干咳剧烈影响休息者。首选外周性镇咳药（如那可丁，15-30mg/次，3次/日）或中枢性镇咳药（如右美沙芬，15-30mg/次，3-4次/日）。需避免使用强效中枢镇咳药（如可待因），尤其在痰多患者中，以免抑制咳嗽反射导致痰液潴留。2.祛痰治疗：有痰患者（尤其痰液黏稠不易咳出时）需优先使用祛痰药。常用药物包括氨溴索（30-60mg/次，3次/日）、乙酰半胱氨酸（0.2-0.6g/次，3次/日）或羧甲司坦（0.5g/次，3次/日）。雾化吸入生理盐水或高渗盐水（3%）可稀释痰液，促进排出。3.平喘治疗：伴喘息或胸闷者，可短期使用支气管扩张剂，如沙丁胺醇气雾剂（2喷/次，必要时每4-6小时1次）或异丙托溴铵气雾剂（2喷/次，3-4次/日）。（三）抗感染治疗1.抗病毒治疗：仅推荐用于流感病毒检测阳性患者，应在症状出现48小时内启动。奥司他韦（成人75mg/次，2次/日，疗程5天）或玛巴洛沙韦（成人40-80mg，单次口服）为首选。其他病毒（如鼻病毒、冠状病毒）无特效抗病毒药物，无需常规使用。2.抗细菌治疗：需严格掌握指征，仅用于明确细菌感染证据（如咳脓痰持续＞3天、白细胞＞12×10⁹/L、CRP＞100mg/L）或合并基础疾病（如COPD、糖尿病）的高危患者。首选β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾，0.625g/次，3次/日）或大环内酯类（如阿奇霉素，第1天0.5g，第2-5天0.25g/日）；对β-内酰胺类过敏者可选用呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星，0.5g/次，1次/日）。3.抗非典型病原体治疗：怀疑支原体、衣原体或百日咳杆菌感染时，首选大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素），疗程7-14天（百日咳杆菌感染需21天）。（四）特殊人群管理1.儿童：避免使用中枢性镇咳药（如可待因），祛痰以雾化吸入或口服氨溴索（15mg/次，2-3次/日）为主；怀疑百日咳杆菌感染时，尽早使用阿奇霉素（10mg/kg/日，疗程5天）。2.孕妇：镇咳优先选择右美沙芬（妊娠B级），避免使用可待因（妊娠C级）；抗感染治疗首选青霉素类或头孢类（妊娠B级），禁用喹诺酮类（妊娠C级）及四环素类（妊娠D级）。3.老年人：注意药物不良反应（如右美沙芬可能引起头晕），祛痰治疗需加强（如增加饮水量、辅助拍背排痰），合并心功能不全者需控制补液量，避免肺水肿。五、随访与管理1.自我监测：患者需记录咳嗽频率（如每日咳嗽次数）、痰量（如“少量”“中等量”“大量”）及颜色变化（如由白转黄提示可能细菌感染）、体温（每日测量2次）。2.复诊指征：若出现以下情况需及时就诊：①咳嗽持续＞3周无缓解；②发热＞38.5℃持续＞3天；③咳血或铁锈色痰；④呼吸困难、胸痛；⑤精神萎靡、食欲明显下降（儿童或老年人）。3.预防措施：-疫苗接种：高危人群（老年人、儿童、慢性病患者）每年接种流感疫苗，每5-10年接种23价肺炎球菌多糖疫苗。-环境控制：保持室内空气流通（每日通风2-3次，每次30分钟），避免吸烟及二手烟暴露。-