慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南慢性阻塞性肺疾病（COPD）属中医“肺胀”“喘证”“咳嗽”等范畴，以喘息气促、咳嗽咳痰、胸部膨满、动则加重为主要特征，病程缠绵，易反复发作。其病位在肺，涉及脾、肾、心，病理基础为久病肺虚，痰瘀互结，本虚标实。以下从诊断、辨证、治疗、调护等方面系统阐述中医诊疗方案。一、诊断要点（一）中医诊断依据主症：喘息气促，动则尤甚；咳嗽咳痰（痰量多，色白或黄，质黏或稀）；胸部膨满，憋闷如塞。次症：胸闷心悸，神疲乏力，自汗畏风，食少腹胀，腰膝酸软，唇甲紫绀，下肢浮肿。舌脉：舌淡暗或紫暗，苔白腻、黄腻或薄白；脉滑、弦滑、沉细或结代。病程特点：多有慢性咳嗽、哮病、支饮等病史，反复发作，逐渐加重，常因外感、劳累、受凉诱发或加重。（二）西医诊断参考符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）》诊断标准：吸入支气管扩张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV₁）与用力肺活量（FVC）比值（FEV₁/FVC）＜70%，可确定存在持续气流受限；结合慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难病史及肺功能、胸部CT等检查明确诊断。二、辨证论治（一）外寒内饮证主症：咳逆喘满不得卧，痰白清稀量多，遇寒加重，形寒背冷，面浮肢肿，口不渴或渴喜热饮。次症：头痛无汗，周身酸楚，舌淡胖，苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：温肺散寒，化饮平喘。方药：小青龙汤加减（麻黄6g，桂枝9g，干姜6g，细辛3g，五味子6g，白芍9g，法半夏9g，炙甘草6g）。加减：若寒象明显，背冷如掌大，加制附子6g（先煎）、淫羊藿12g温肾助阳；痰多气逆，加白芥子9g、莱菔子12g降气化痰；水肿明显，加茯苓15g、泽泻12g利水消肿。（二）痰热郁肺证主症：喘息气粗，胸满烦躁，痰黄或白黏难咳，身热口渴，溲黄便干。次症：目睛胀突，或发热微恶寒，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤合桑白皮汤加减（麻黄6g，石膏30g<先煎>，生姜6g，大枣10g，法半夏9g，桑白皮12g，黄芩9g，杏仁9g，贝母9g，栀子9g）。加减：痰鸣喘息不得卧，加葶苈子15g（包煎）、射干9g泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加南沙参12g、天花粉15g生津润燥；大便秘结，加大黄6g（后下）通腑泄热。（三）痰瘀阻肺证主症：胸满憋闷如塞，喘息气促，咳嗽痰多（质黏或呈泡沫），唇甲紫绀，面色晦暗。次症：舌质暗或有瘀斑，苔腻，脉弦滑或细涩。治法：化痰祛瘀，降气平喘。方药：三子养亲汤合血府逐瘀汤加减（紫苏子9g，白芥子6g，莱菔子12g，桃仁9g，红花6g，当归12g，川芎9g，赤芍12g，枳壳9g，桔梗6g）。加减：痰黏难咳，加瓜蒌皮12g、海浮石15g（先煎）软坚化痰；瘀象明显，胸痛固定，加丹参15g、郁金12g活血通络；脘腹胀满，加厚朴9g、木香6g（后下）行气消胀。（四）肺脾气虚证主症：喘息短促，动则尤甚，咳嗽无力，痰白清稀，神疲乏力，食少便溏。次症：自汗恶风，易感冒，面色㿠白，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补肺健脾，益气固表。方药：玉屏风散合六君子汤加减（黄芪15g，白术12g，防风6g，党参12g，茯苓15g，法半夏9g，陈皮6g，炙甘草6g）。加减：自汗明显，加煅牡蛎30g（先煎）、浮小麦15g敛汗；便溏甚者，加炒山药15g、莲子肉12g健脾止泻；痰多加白前9g、紫菀9g化痰止咳。（五）肺肾气虚证主症：呼吸浅短难续，声低气怯，动则喘甚，倚息不能平卧，腰膝酸软。次症：咳嗽痰白如沫，咯吐不利，自汗肢冷，舌淡或暗，苔薄白，脉沉细无力。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：平喘固本汤合补肺汤加减（党参12g，黄芪15g，五味子6g，冬虫夏草3g<另煎>，胡桃肉12g，沉香3g<后下>，紫菀9g，款冬花9g，熟地黄12g，桑白皮9g）。加减：肾不纳气，喘促欲脱，加蛤蚧粉3g（冲服）、山茱萸12g补肾纳气；畏寒肢冷，加肉桂3g（后下）、制附子6g（先煎）温肾助阳；痰少质黏，加沙参12g、麦冬9g滋阴润肺。（六）阳虚水泛证主症：喘咳不能平卧，咯痰清稀，面浮肢肿（下肢尤甚），尿少脘痞，心悸怕冷。次症：面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散加减（制附子9g<先煎>，茯苓15g，白术12g，白芍9g，生姜6g，猪苓12g，泽泻12g，桂枝6g）。加减：水肿甚者，加葶苈子15g（包煎）、椒目6g泻肺利水；心悸喘促，加丹参15g、炙甘草9g活血通脉；脘痞纳呆，加砂仁6g（后下）、木香6g（后下）行气和中。三、特色疗法（一）中药外治1.穴位贴敷：取白芥子30g、甘遂15g、细辛15g、延胡索30g，共研细末，用生姜汁调糊，贴敷肺俞、定喘、膏肓、膻中穴，每次4-6小时，每周2次，三伏天连续贴敷4周，适用于缓解期肺虚、寒痰证。2.中药熏洗：麻黄15g、桂枝15g、紫苏叶15g、艾叶15g，煎煮后熏洗双足，每次20分钟，每日1次，适用于寒饮伏肺、肢冷畏寒者。（二）针灸疗法主穴：肺俞、定喘、膻中、太渊、足三里。配穴：痰热加尺泽、丰隆；肺脾气虚加脾俞、气海；肺肾气虚加肾俞、太溪；阳虚水泛加命门、关元。操作：实证用泻法，虚证用补法加灸，留针20分钟，每日1次，10次为1疗程。（三）推拿疗法取仰卧位，用掌摩法顺时针摩腹5分钟，重点按揉中脘、气海；侧卧位，用拇指推法沿膀胱经肺俞、脾俞、肾俞穴往返推3分钟；最后拿捏肩井、曲池、合谷穴各1分钟，每日1次，适用于缓解期调理。（四）康复锻炼1.呼吸训练：缩唇呼吸（用鼻深吸气，缩唇如吹哨缓慢呼气，吸呼比1:2-3）；腹式呼吸（一手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部内陷，每日3次，每次10分钟）。2.八段锦：重点练习“两手攀足固肾腰”“调理脾胃须单举”“左右开弓似射雕”，动作缓慢柔和，每日1-2遍，增强肺脾肾功能。四、调护要点（一）发作期调护1.起居：保持病室温湿度适宜（温度20-22℃，湿度50-60%），避免冷风直吹；取半卧位或高枕卧位，减少回心血量，减轻呼吸困难。2.排痰：鼓励有效咳嗽（深吸气后屏气2-3秒，用力咳嗽）；痰液黏稠者，予雾化吸入（生理盐水20ml+α-糜蛋白酶4000U），配合拍背（从下往上、由外向内叩击）促进排痰。3.情志：多与患者沟通，解释病情及治疗进展，缓解焦虑恐惧情绪，可听舒缓音乐（如《平沙落雁》）安神定志。（二）缓解期调护1.避邪：戒烟并远离二手烟、粉尘、油烟等刺激；季节交替时戴口罩，接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗预防外感。2.饮食：寒痰者宜食生姜、葱白、核桃（忌生冷）；痰热者宜食雪梨、百合、冬瓜（忌辛辣）；气虚者宜食山药、莲子、红枣（忌油腻）；阳虚者宜食羊肉、肉桂、桂圆（忌寒凉）。3.随访：每3个月复诊1次，监测肺功能（FEV₁占预