消化系统疾病诊疗指南更新

消化系统疾病诊疗指南更新胃食管反流病（GERD）诊疗更新要点：症状评估需结合典型反流症状（烧心、反流）与非典型症状（胸痛、慢性咳嗽、喉炎），强调"报警症状"（体重下降、吞咽困难、呕血、黑便）出现时应立即行胃镜检查。诊断流程优化为：有典型症状且无报警症状者，先行PPI试验（标准剂量PPI每日2次，持续1-2周），阳性者可临床诊断；阴性或症状不典型者建议胃镜检查，重点评估食管黏膜破损（洛杉矶分级）及Barrett食管（BE）。24小时食管pH-阻抗监测适用于症状与反流相关性不明确或难治性病例。治疗方面，初始治疗推荐标准剂量PPI（如奥美拉唑20mgbid或艾司奥美拉唑40mgqd），疗程4-8周；疗效不佳者可换用钾竞争性酸阻滞剂（P-CAB，如伏诺拉生20mgqd），其起效更快、抑酸更持久。维持治疗采用"降阶疗法"，即症状控制后逐步减少PPI剂量或改为按需治疗（症状出现时服药）。对于PPI无效的难治性GERD，需排除功能性烧心（罗马Ⅳ标准），可联合使用促动力药（如莫沙必利5mgtid）或抗焦虑药物（如黛力新1片qd）。抗反流手术（腹腔镜胃底折叠术）仅推荐用于严格PPI治疗有效但需长期用药、存在食管裂孔疝（≥2cm）或患者强烈意愿者，术前需经食管测压确认食管下括约肌（LES）功能异常及食管体部蠕动正常。炎症性肠病（IBD）全程管理更新：诊断需整合临床、内镜、影像学及病理信息。溃疡性结肠炎（UC）内镜活动度评估采用Mayo评分（0-3分），组织学活动度新增Nancy评分（0-3分）；克罗恩病（CD）内镜活动度推荐SES-CD评分，影像学评估首选磁共振小肠成像（MRE），重点观察肠壁厚度（>3mm）、强化程度及并发症（狭窄、瘘管）。生物标志物检测中，粪便钙卫蛋白（>250μg/g）提示黏膜炎症活动，可用于疗效监测；血清抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性支持CD诊断，抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）阳性支持UC诊断。治疗目标从"临床缓解"升级为"深度缓解"（包括症状缓解、内镜黏膜愈合、组织学缓解及生化指标正常）。诱导缓解阶段，中重度UC首选英夫利西单抗（IFX，5mg/kg，0、2、6周诱导）或维多珠单抗（VDZ，300mg，0、2、6周诱导）；轻度UC可予5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂（如美沙拉嗪4-6g/d），直肠病变者加用栓剂/灌肠剂。CD诱导缓解中，对于穿透性/狭窄性病变或存在预后不良因素（年龄<40岁、肛周病变、广泛小肠受累）者，直接启动生物制剂（IFX或乌司奴单抗）联合免疫调节剂（硫唑嘌呤1.5-2.5mg/kg/d）。维持治疗强调"降阶梯"与"升阶梯"策略结合：初始生物制剂联合免疫调节剂者，若持续缓解2年以上可尝试减停免疫调节剂；单纯5-ASA维持无效的UC患者应升级至生物制剂。外科治疗指征更新：UC急性发作期经足量激素（泼尼松0.75-1mg/kg/d）治疗7-10天无效（Mayo评分≥6分且无改善），需行全结肠切除；CD合并复杂性瘘管（如肠-皮肤瘘、多腔瘘）或难治性狭窄（内镜扩张无效）时，推荐腹腔镜下病变肠段切除术，尽量保留肠管长度（<100cm小肠切除）。消化性溃疡诊疗规范调整：所有溃疡患者需常规检测幽门螺杆菌（Hp），首选非侵入性方法（尿素呼气试验，UBT），治疗前停用PPI≥2周、抗生素≥4周。Hp阳性者采用铋剂四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素），疗程14天（优于7天）。抗生素选择需根据地区耐药率调整：克拉霉素耐药率>20%的地区，首选阿莫西林（1gbid）+甲硝唑（0.4gtid）或阿莫西林+左氧氟沙星（0.5gqd）；青霉素过敏者用克拉霉素（0.5gbid）+甲硝唑。治疗后4-8周复查UBT确认根除。非Hp、非NSAID（NHANSAID）溃疡需排查高胃酸分泌状态（如胃泌素瘤），检测空腹胃泌素水平（>100pg/mL需进一步行促胰液素刺激试验）。溃疡出血治疗强调内镜止血优先（注射止血、钛夹、热凝），术后予大剂量PPI（艾司奥美拉唑80mg静推+8mg/h持续输注72小时），并评估再出血风险（Rockall评分≥5分需收入ICU）。对于长期服用NSAID的患者，溃疡预防推荐PPI（如雷贝拉唑10mgqd）或米索前列醇（200μgqid），但米索前列醇因腹泻副作用限制使用。功能性消化不良（FD）个体化治疗策略：诊断需符合罗马Ⅳ标准（餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感，每周至少1次，症状起始于6个月前，排除器质性疾病）。亚型分为餐后不适综合征（PDS）和上腹痛综合征（EPS）。治疗前需完善胃镜、腹部超声及血生化检查，排除消化性溃疡、肝胆胰疾病。PDS首选促动力药（伊托必利50mgtid或替加色罗2mgbid），疗效不佳者可加用消化酶（复方阿嗪米特2片tid）；EPS推荐PPI（兰索拉唑15mgqd）或H2受体拮抗剂（法莫替丁20mgbid），疗程4-8周。合并焦虑/抑郁（PHQ-9≥10分或GAD-7≥8分）者，加用低剂量抗抑郁药（如氟西汀20mgqd或度洛西汀30mgqd），并联合认知行为疗法（CBT）。生活方式干预强调规律饮食（避免高脂、辛辣食物）、减少咖啡因及酒精摄入，睡眠障碍者予唑吡坦5mgqn短期治疗。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）诊疗升级：疾病命名更新为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），诊断需满足以下3条之一：①超重/肥胖（BMI≥23kg/m²或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）；②2型糖尿病；③代谢异常（满足≥2项：甘油三酯≥1.7mmol/L、HDL-C男性<1.03mmol/L/女性<1.29mmol/L、血压≥130/85mmHg、空腹血糖≥5.6mmol/L）。肝脏评估推荐FibroScan（弹性成像）检测肝硬度（LSM）及脂肪衰减参数（CAP）：CAP≥240dB/m提示脂肪肝，LSM≥9.3kPa提示显著肝纤维化（F≥2），LSM≥12.5kPa提示肝硬化。治疗核心为代谢综合管理：体重管理目标为6-12个月内减轻5%-10%（每周减重0.5-1kg），运动处方要求每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）联合2次抗阻训练。合并2型糖尿病者首选二甲双胍（1500-2000mg/d）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.5mg/周），后者兼具减重及改善肝脂肪变性作用。药物治疗仅推荐用于进展期肝纤维化（F≥2）患者：维生素E（800IU/d）用于无糖尿病的NASH患者，吡格列酮（30mg/d）用于合并糖尿病的NASH患者，疗程至少1年。肝硬化患者需每6个月行腹部超声+AFP筛查肝癌，食管静脉曲张（胃镜确诊）者予非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔10mgbid起始）预防出血。结直肠癌（CRC）早筛与精准治疗进展：筛查策略调整为：一般风险人群（无家族史）从45岁开始筛查，推荐方案：①每年1次粪便免疫化学试验（FIT），阳性者行结肠镜；②每3年1次多靶点粪便DNA检测（sDNA-FIT）；③每10年1次结肠镜（优先推荐）。高风险人群（一级亲属有CRC或腺瘤性息肉病史）筛查起始年龄提前至40岁或比亲属确诊年龄早10年。结肠镜检查质量控制要求腺瘤检出率（ADR）≥25%（男性）、≥15%（女性），退镜时间≥6分钟。早期CRC（Tis/T1）推荐内镜下治疗：病变局限于黏膜层（Tis）可行内镜下黏膜切除术（EMR），侵犯黏膜下层（T1）但无淋巴血管侵犯、分化良好者可行内镜黏膜下剥离术（ESD），术后需每6个月随访结肠镜。进展期CRC（T3/T4或淋巴结转移）采用多学科治疗（MDT）：可切除患者行根治性手术（D3淋巴结清扫），术后III期患者予CAPOX方案（奥沙利铂130mg/m²d1+卡培他滨1000mg/m²bidd1-14，q3w）辅助化疗3个月；不可切除患者予转化治疗（FOLFOXIRI方案联合贝伐珠单抗5mg/kgq2w），评估6-8周期后再手术。分子靶向治疗强调生物标志物检测：RAS/BRAF野生型患者可联合西妥昔单抗（500mg/m²q2w），存在VEGF高表达或微卫星稳定（MSS）者用贝伐珠单抗；dMMR/MSI-H型患者一线推荐帕博利珠单抗（200mgq3w）免疫治疗。晚期CRC支持治疗中，卡培他滨联合瑞戈非尼（80mgqdd1-21，q28w）用于三线治疗，中位OS可延长至9.7个月。各疾病共通管理要点：营养支持贯穿全程，IBD活动期推荐要素饮食（如瑞代1.5kcal/mL，1500-2000kcal/d），CRC术后早期予肠内营养（如能全素500mltid