心脏骤停基层诊疗指南(2025年)

心脏骤停基层诊疗指南(2025年)心脏骤停是基层医疗机构面临的急危重症之一，具有高死亡率和致残率。基层医务人员需掌握快速识别、规范处置及转运管理的全流程技能，以最大程度提高患者生存率和神经功能预后。以下从识别评估、现场急救、基层医疗机构处置、转运管理及后续综合管理五方面进行规范阐述。一、快速识别与评估心脏骤停的典型表现为突然意识丧失（对拍肩、呼喊无反应）、无正常呼吸（无呼吸或仅存濒死样喘息）、大动脉搏动消失（成人触摸颈动脉，儿童触摸股动脉或颈动脉，评估时间≤10秒）。基层医务人员需在10秒内完成上述评估，避免因过度检查延误抢救。需注意与晕厥、癫痫发作等鉴别：晕厥多有前驱症状（如头晕、出汗），恢复后无呼吸循环障碍；癫痫发作多伴肢体抽搐、舌咬伤，意识丧失时间较短且呼吸存在。对于非目击者心脏骤停，若患者无反应且无正常呼吸，应立即启动急救流程；若为目击者，需确认环境安全后快速评估，优先启动急救系统（拨打急救电话）并获取自动体外除颤器（AED）。基层需特别关注高危人群：有冠心病史、心力衰竭、肥厚型心肌病、长QT综合征等基础疾病者，或近期有胸痛、心悸、晕厥先兆症状的患者，此类人群发生心脏骤停风险较高，需加强宣教及随访。二、现场急救：基础生命支持（BLS）现场急救的核心是尽早开始胸外按压、早期除颤及人工呼吸。基层医务人员及经过培训的公众均需掌握以下操作规范：1.胸外按压：患者需仰卧于硬质平面（如地面或硬板床），施救者位于患者一侧，双手掌根重叠，十指相扣，双肘关节伸直，以髋关节为支点垂直向下按压。按压部位为胸骨下半部（两乳头连线中点），按压深度5-6cm（成人），按压频率100-120次/分，按压与放松时间大致相等，避免过度按压或按压中断（中断时间≤10秒）。2.开放气道与人工呼吸：在30次按压后，开放气道（仰头提颏法，疑有颈椎损伤时用托颌法），检查口腔有无异物（如义齿、呕吐物），清除后给予2次人工呼吸（每次送气时间1秒，见胸廓抬起即可，避免过度通气）。若无法进行人工呼吸（如无防护装备），可仅进行胸外按压（单纯按压式CPR）。3.早期除颤：AED是提高室颤/无脉性室速（VF/pVT）患者生存率的关键设备。基层医疗机构及社区公共场所（如学校、商场）应配置AED并定期维护。获取AED后立即开机，按照语音提示粘贴电极片（成人前侧-左侧位：右上胸锁骨下，左下胸心尖部；儿童可用前后位），分析心律。若提示“需要除颤”，确保无人接触患者后放电，随后立即继续CPR（从胸外按压开始），每2分钟重复心律分析。三、基层医疗机构内处置：高级生命支持（ACLS）基层医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）需配备除颤仪、简易呼吸器、急救药品（肾上腺素、胺碘酮、阿托品等）及监测设备（心电监护仪、血氧饱和度监测仪）。当患者在院内发生心脏骤停时，应立即启动急救团队（至少2人配合），流程如下：1.持续高质量CPR：由1名医护人员负责胸外按压，确保按压质量（深度、频率、中断时间）；另1名医护人员连接心电监护，建立静脉通路（优先上肢外周静脉，若无法建立可考虑骨内通路）。2.药物治疗：-肾上腺素：首次剂量1mg静脉推注，每3-5分钟重复1次（即每2个CPR周期后）。若为VF/pVT，在除颤2次无效后可考虑先给予肾上腺素再除颤。-胺碘酮：用于VF/pVT对除颤、肾上腺素无反应时，首剂150mg静脉推注（10分钟内），随后可重复150mg，或1mg/min持续输注（24小时总量≤2.2g）。-阿托品：仅用于缓慢性心律失常（如无脉电活动伴心率<40次/分），首剂1mg静脉推注，3-5分钟后可重复（总量≤3mg）。3.鉴别与处理可逆病因：重点排查“5H5T”因素（低氧血症、低血容量、高/低钾血症、酸中毒；张力性气胸、心包填塞、血栓（肺栓塞/冠脉栓塞）、中毒、低温）。基层可通过快速血气分析（检测pH、电解质）、床旁超声（评估心包积液、气胸）、询问用药史（如β受体阻滞剂过量）等协助诊断。例如，怀疑低血容量时快速补液（晶体液500-1000ml）；怀疑张力性气胸时立即用粗针头在第二肋间锁骨中线处穿刺减压。四、转运管理基层医院在以下情况需立即转运至上级医院（具备ECMO、PCI等高级生命支持能力的医院）：-自主循环未恢复（ROSC未实现）；-ROSC后血流动力学不稳定（收缩压<90mmHg，或需血管活性药物维持）；-怀疑急性冠脉综合征（如ST段抬高）需紧急PCI；-严重脑损伤需神经重症监护。转运前需完成以下准备：-维持高质量CPR（若未ROSC）或稳定生命体征（若已ROSC）：持续心电监护，确保血氧饱和度≥94%（避免高氧），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（必要时泵注去甲肾上腺素）。-记录用药情况（药物名称、剂量、给药时间）及关键检查结果（心电图、血气、电解质）。-与接收医院提前沟通病情，确保绿色通道畅通。转运途中需由至少2名医护人员陪同，携带设备包括：除颤仪、简易呼吸器、急救药品（肾上腺素、胺碘酮、血管活性药物）、转运监护仪（监测心率、血压、血氧、呼吸）。若途中发生再次心脏骤停，立即停车并恢复CPR，优先保证按压质量。五、自主循环恢复后的综合管理ROSC后患者需进入“后心脏骤停综合征”管理阶段，目标是保护脑功能、维持器官灌注、防治多器官功能障碍。基层医院在转运前或等待转运期间需落实以下措施：1.目标温度管理（TTM）：对昏迷患者（GCS评分≤8分），建议实施32-36℃的目标温度，持续24小时（可通过冰袋、降温毯或血管内降温装置）。降温过程中需监测体温（食管或膀胱温度），避免寒战（可使用咪达唑仑、芬太尼或肌松药）。复温时以0.25-0.5℃/小时速度缓慢升至36℃以上。2.神经功能评估：每小时评估意识状态（GCS评分）、瞳孔对光反射、肢体运动反应。若出现双侧瞳孔散大固定、无自主呼吸（脱机30秒无呼吸），需考虑脑死亡可能，但需排除低温、药物影响。3.循环支持：维持MAP≥65mmHg，根据血压调整血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-1.0μg/kg/min）。监测中心静脉压（CVP，目标8-12mmHg）或无创心输出量，避免容量过负荷。4.呼吸管理：使用呼吸机辅助通气，设置潮气量6-8ml/kg（预测体重），避免高平台压（<30cmH₂O）。维持动脉血氧分压（PaO₂）80-100mmHg（血氧饱和度92-98%），避免高氧（PaO₂>130mmHg）。每日评估脱机指征（自主呼吸稳定、氧合良好）。5.代谢与内环境稳定：控制血糖在8-10mmol/L（避免低血糖），使用胰岛素静脉泵注，每1-2小时监测血糖。纠正电解质紊乱（如血钾4.0-5.0mmol/L，血镁1.0-2.0mmol/L），维持pH7.35-7.45（严重酸中毒时可少量给予碳酸氢钠，需结合血气结果）。6.早期康复介入：待生命体征稳定后（如MAP≥65mmHg，无需血管活性药物或小剂量维持），开始被动肢体活动（每2小时1次），预防深静脉血栓（弹力袜或间歇充气加压装置）。意识恢复后逐步进行主动运动训练及认知功能训练。六、基层能力建设与公众宣教基层医疗机构需建立心脏骤停急救流程清单（Checklist），每季度进行模拟演练（包括团队协作、设备使用、药物管理），确保医护人员熟练掌握BLS及ACLS技能。社区层面应开展公众急救