中国老年股骨颈骨折诊疗指南

中国老年股骨颈骨折诊疗指南老年股骨颈骨折是老年人常见的髋部骨折类型，好发于65岁以上人群，常因骨质疏松、跌倒等因素引发。由于老年患者生理机能减退、合并基础疾病多，其诊疗需结合骨折特征、全身状态及功能需求，采取个体化方案。以下从诊断、评估、治疗及围手术期管理等核心环节展开阐述。一、诊断标准与分型1.临床表现患者多有明确跌倒史（如平地滑倒、绊倒），伤后髋部疼痛，无法站立或行走，部分嵌插型骨折（GardenI型）可能仅表现为髋部隐痛，仍可短距离行走。典型体征包括患肢短缩（约1-3cm）、外旋畸形（45°-60°）、腹股沟中点压痛（Nelaton线中点）、轴向叩击痛（叩击患侧足跟时髋部疼痛加重），髋关节主动及被动活动受限（内旋、外展时疼痛显著）。2.影像学检查-X线检查：为首选筛查手段，需摄骨盆正位及患髋侧位（蛙式位或侧位片）。可明确骨折部位（头下型、经颈型、基底型）、移位程度（Garden分型依据）及是否合并髋臼骨折。约10%-15%的隐匿性骨折（如无移位或嵌插型）X线可能阴性，需结合CT或MRI进一步确认。-CT检查：对X线阴性但临床高度怀疑骨折者（如髋部持续疼痛、活动受限），可行髋关节CT平扫+三维重建，可清晰显示骨折线、骨碎片移位及周围软组织损伤。-MRI检查：敏感性及特异性最高（>95%），可早期（伤后24小时内）检出骨挫伤、微骨折，适用于X线及CT阴性但症状持续者，尤其合并骨质疏松的老年患者。3.分型系统-Garden分型：基于骨折移位程度，是临床最常用的分型方法。-I型：不完全骨折（外展嵌插），股骨头血供影响小；-II型：完全骨折但无移位；-III型：完全骨折部分移位（股骨头外展、股骨颈上移）；-IV型：完全骨折完全移位（股骨头与股骨颈分离，血供破坏严重）。-Pauwels分型：根据骨折线与水平面夹角（Pauwels角）判断稳定性。-I型：角<30°（外展型，稳定）；-II型：30°≤角≤50°（临界稳定）；-III型：角>50°（内收型，不稳定）。-AO/OTA分型：将股骨颈骨折归为31-B型，进一步分为：-31-B1：无移位或嵌插骨折（GardenI-II）；-31-B2：部分移位骨折（GardenIII）；-31-B3：完全移位骨折（GardenIV）。二、综合评估与风险分层老年患者常合并心脑血管疾病（如高血压、冠心病、房颤）、代谢性疾病（糖尿病）、呼吸系统疾病（COPD）及神经退行性疾病（阿尔茨海默病），需多学科协作（MDT）进行术前评估，重点包括：1.全身状态评估-ASA体能状态分级：评估手术耐受度。ASAI-II级（无或轻度系统疾病）建议早期手术；ASAIII级（严重系统疾病但可控）需内科优化后手术；ASAIV级（严重系统疾病且威胁生命）需谨慎评估手术获益与风险。-器官功能评估：心电图（排查心肌缺血、心律失常）、超声心动图（评估心功能）、肺功能（FEV1/FVC→判断能否耐受麻醉）、肝肾功能（血肌酐、白蛋白）、凝血功能（INR、D-二聚体）及电解质（血钾、血钠）。-营养与认知状态：采用MUST量表评估营养风险（体重指数<18.5、3个月体重下降>5%提示营养不良）；MMSE量表评估认知功能（<24分提示认知障碍，需调整围手术期管理方案）。2.骨质疏松评估所有老年股骨颈骨折患者均需行骨密度检测（DXA，L1-L4或股骨颈T值），同时检测骨代谢指标（血清25-OH维生素D、P1NP、β-CTX）。根据WHO标准，T值≤-2.5诊断为骨质疏松，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，指导术后抗骨质疏松治疗。3.风险分层-低风险：ASAI-II级，无严重基础疾病，认知及营养状态良好；-中风险：ASAIII级，基础疾病可控（如血压<160/100mmHg、空腹血糖<8mmol/L），无严重器官功能不全；-高风险：ASAIV级，基础疾病未控制（如急性心梗<3个月、COPD急性发作期），严重贫血（Hb<80g/L）或血小板减少（PLT<50×10⁹/L），预期生存期<6个月。三、治疗策略选择1.手术治疗（首选）老年患者长期卧床（>2周）并发症风险显著升高（肺炎、深静脉血栓、压疮发生率>30%），因此无手术禁忌者均应早期手术（伤后48-72小时内），以减少卧床时间，改善预后。（1）手术方式选择-内固定术：适用于GardenI-II型（无移位或轻度移位）、PauwelsI型（稳定骨折）、预期生存期<5年或合并严重基础疾病无法耐受关节置换者。-材料选择：首选3枚空心加压螺钉（直径6.5-7.3mm），呈倒三角或品字形分布，尖端距股骨头软骨下骨5-10mm，钉尾埋入骨皮质下2-3mm。动力髋螺钉（DHS）因对股骨头血供破坏较大，已较少用于股骨颈骨折。-注意事项：术中需C臂机确认复位质量（Garden对线指数：正位股骨头内下侧与股骨颈内侧皮质夹角160°-180°，侧位股骨头与股骨颈轴线夹角180°±5°），复位不良（成角>15°）会显著增加不愈合及股骨头坏死风险（发生率>30%）。-关节置换术：适用于GardenIII-IV型（移位骨折）、合并严重骨质疏松（T值≤-3.0）、预期生存期>5年且活动需求中等以上（如能独立行走、上下楼梯）的患者。-半髋关节置换（股骨头置换）：仅置换股骨头，保留髋臼。适用于髋臼软骨完整、预期生存期<10年、活动需求低（如居家生活）的患者。优点是手术时间短（约40-60分钟）、出血少（<300ml）；缺点是髋臼磨损率高（10年翻修率约15%-20%）。-全髋关节置换（THA）：同时置换股骨头与髋臼。适用于髋臼软骨退变（X线提示关节间隙狭窄）、预期生存期>10年、活动需求高（如日常散步、轻度家务）的患者。优点是关节功能更接近正常（Harris评分>85分）、长期稳定性好（10年翻修率<5%）；缺点是手术创伤大（需凿除髋臼软骨）、时间较长（约60-90分钟）。（2）特殊情况处理-合并股骨头坏死或骨关节炎：无论骨折类型，均建议直接行全髋关节置换；-病理性骨折（如转移性骨肿瘤）：需结合原发病评估，若预期生存期>3个月，选择关节置换以缓解疼痛、改善功能；-严重骨质疏松（T值≤-3.5）：内固定术后螺钉切出风险升高（>20%），优先选择关节置换，术中可使用骨水泥增强固定（骨水泥型假体）。2.非手术治疗仅适用于：①无法耐受麻醉及手术（如ASAV级、多器官衰竭终末期）；②预期生存期<3个月；③患者及家属拒绝手术。治疗措施包括：-皮肤牵引（重量2-3kg）或骨牵引（股骨髁上牵引，重量4-6kg），维持患肢外展15°-20°、中立位；-镇痛（口服或透皮贴剂吗啡类药物，避免肌注增加血栓风险）；-并发症预防（每2小时翻身、气压治疗预防DVT、雾化稀释痰液）；-营养支持（高蛋白饮食，必要时鼻饲或静脉营养）。四、围手术期管理1.术前管理-内科优化：控制血压（目标<160/100mmHg）、空腹血糖（6-8mmol/L）、心功能（NYHA心功能分级≤II级）；纠正贫血（Hb<80g/L时输注红细胞）、低白蛋白（ALB<30g/L时补充人血白蛋白）；-血栓预防：伤后即开始低分子肝素（4000IUqd），直至术后35天（关节置换）或骨折愈合（内固定）；-肠道准备：前晚口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，避免术中肠胀气影响术野；-术前教育：指导患者术后咳嗽排痰、踝泵运动（每小时10次）及床上坐起方法。2.术中管理-麻醉选择：优先椎管内麻醉（腰麻或硬膜外麻醉），可减少全麻对心肺功能的影响；若合并凝血功能障碍或腰椎畸形，选择全身麻醉（静吸复合）；-微创技术：内固定采用闭合复位，小切口（3-5cm）置入空心钉；关节置换采用前外侧入路（DAA）或后外侧入路（PLA），前外侧入路创伤小、恢复快（术后1天下地），后外侧入路显露清晰但需修复外旋肌群；-止血与输血：术中使用止血带（压力300-350mmHg），创面喷洒生物蛋白胶；出血量>800ml时输注红细胞，维持Hb>90g/L。3.术后管理-生命体征监测：术后24小时内每2小时监测血压、心率、血氧饱和度（目标SpO2>95%）；-疼痛控制：多模式镇痛（塞来昔布200mgbid+帕瑞昔布40mgqd，轻度疼痛加用对乙酰氨基酚），避免单用阿片类药物（增加消化道出血、便秘风险）；-下肢活动：术后6小时开始踝泵运动（每小时10分钟），术后1-3天在助行器辅助下部分负重（内固定患者负重≤1/3体重，关节置换患者可完全负重）；-康复训练：术后1周开始髋关节主动屈伸（0°-90°）、外展（0°-30°）训练；术后2周增加臀中肌肌力训练（侧卧位抬腿）；术后1个月逐步过渡到平地行走（每天3次，每次10-15分钟）；-并发症预防：-DVT：低分子肝素持续至术后35天，联合气压治疗（每天2次，每次30分钟）；-感染：术前30分钟静滴头孢呋辛1.5g（过敏者改用克林霉素0.6g），术后24小时内停药（关节置换可延长至48小时）；-假体脱位（关节置换）：避免髋关节内收<30°、屈曲>90°、内旋（如跷二郎腿），睡眠时使用外展枕；-骨质疏松治疗：术后1周开始口服阿仑膦酸钠70mgqw（或静脉唑来膦酸5mg/年），联合维生素D3800IUqd+碳酸钙1000mgqd，3个月后复查骨代谢指标调整方案。五、随访与预后1.随访计划术后1个月、3个月、6个月、12个月复查X线（骨盆正位+患髋侧位），评估骨折愈合（内固定）或假体位置（关节置换）；术后6个月、12个月采用Harris髋关节评分（满分100分，>90分为优，80-89分为良，70-79分为可，<70分为差）评价