脊柱骨折诊疗常规指南骨科及治疗方案

脊柱骨折诊疗常规指南骨科及治疗方案脊柱骨折是骨科常见的创伤性疾病，多由高能量损伤（如交通事故、高处坠落）或低能量损伤（如老年人骨质疏松性跌倒）引起，好发于胸腰段（T11-L2）及颈段（C1-C7）。其诊疗需结合解剖特点、损伤机制及神经功能状态，制定个体化方案，以恢复脊柱稳定性、保护神经功能、减少并发症为核心目标。一、解剖与病理生理基础脊柱由33块椎骨（颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎5块融合为骶骨、尾椎4块融合为尾骨）及其连接结构组成，包括椎间盘、韧带（前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带）和关节突关节。Denis三柱理论将脊柱分为前、中、后三柱：前柱包含前纵韧带、椎体前2/3及椎间盘前2/3；中柱包含后纵韧带、椎体后2/3及椎间盘后2/3；后柱包含椎弓、关节突、棘突及后方韧带复合体。中柱完整性是判断脊柱稳定性的关键，中柱损伤常提示不稳定骨折。脊柱骨折的病理生理与损伤机制密切相关：垂直压缩暴力可导致椎体压缩骨折（前柱损伤）或爆裂骨折（中柱受累，骨碎片突入椎管）；过伸暴力可引起Chance骨折（经椎体-椎弓根-棘突的水平骨折，后柱断裂）；剪切或旋转暴力易导致骨折脱位（三柱均损伤，常伴脊髓损伤）；轴向牵拉暴力多见于绞刑伤（Hangman骨折，C2椎弓根骨折）。脊髓损伤多因骨折块、椎间盘或血肿压迫，或脊髓直接挫伤，可表现为完全性（ASIAA级）或不完全性（ASIAB-E级）神经功能障碍。二、临床表现与评估（一）全身表现高能量损伤患者常合并多发伤，需警惕休克（面色苍白、血压下降、心率增快）、呼吸功能障碍（高位颈髓损伤影响膈神经，导致呼吸困难）及其他脏器损伤（如肋骨骨折、腹腔内脏破裂）。（二）局部表现1.疼痛与活动受限：骨折部位剧烈疼痛，轴向叩击痛阳性，翻身或站立时加重，颈部骨折患者常表现为强迫头位，胸腰段骨折患者不敢弯腰。2.畸形：严重压缩或脱位时可见后凸或侧凸畸形，局部棘突间隙增宽（提示韧带断裂）。3.神经功能障碍：感觉异常（痛温觉减退、麻木）、运动障碍（肌力下降，下肢无力甚至截瘫）、反射异常（腱反射亢进或消失）、括约肌功能障碍（尿潴留、便秘）。脊髓圆锥损伤可出现鞍区麻木、大小便失禁；马尾神经损伤多为不完全性，表现为下肢弛缓性瘫痪、感觉减退。（三）神经功能评估采用ASIA（美国脊髓损伤协会）分级标准：-A级（完全性损伤）：骶段（S4-S5）无感觉或运动功能；-B级（不完全性损伤）：骶段有感觉但无运动功能；-C级（不完全性损伤）：神经平面以下有运动功能，半数以上关键肌肌力＜3级；-D级（不完全性损伤）：神经平面以下有运动功能，半数以上关键肌肌力≥3级；-E级（正常）：感觉和运动功能正常。三、辅助检查（一）影像学检查1.X线平片：为首选筛查手段，可显示骨折部位、椎体高度丢失（压缩程度=（原高度-压缩后高度）/原高度×100%）、脱位程度（椎体间移位距离）及生理曲度改变。胸腰段正侧位需包括T10-L3，避免遗漏交界区损伤。2.CT扫描：尤其是三维重建，能清晰显示骨折细节（如爆裂骨折的骨碎片分布、椎弓根骨折、关节突脱位）、椎管占位率（骨块突入椎管的面积占椎管横截面积的比例）及关节突交锁情况，对手术方案设计至关重要。3.MRI检查：用于评估脊髓、神经根及软组织损伤。T2加权像可显示脊髓水肿、出血（高信号）；T1加权像可观察椎间盘突出、韧带撕裂（连续性中断）。急性脊髓损伤时，MRI可早期发现脊髓受压或缺血改变。（二）实验室检查血常规（评估失血）、凝血功能（指导手术时机）、骨密度（老年人需排除骨质疏松）、电解质（长期卧床患者监测钙磷代谢）。四、诊断标准1.外伤史：明确的暴力作用史（如车祸时系安全带的过伸伤、高处坠落的臀部着地）。2.症状与体征：局部疼痛、压痛、活动受限，伴或不伴神经功能障碍。3.影像学证据：X线/CT显示椎体骨折、脱位或附件损伤；MRI提示脊髓/神经根损伤。4.稳定性判断：稳定骨折指前柱损伤（压缩＜50%）、中后柱完整，无神经损伤及进行性畸形；不稳定骨折包括中柱损伤（爆裂骨折）、后柱韧带复合体断裂（棘突间距增宽、MRI示韧带高信号）、骨折脱位（移位＞3mm或成角＞10°）或伴神经功能障碍。五、治疗原则与方案治疗目标为恢复脊柱序列、重建稳定性、解除神经压迫、促进功能康复。需根据骨折类型、稳定性及神经功能状态选择非手术或手术治疗。（一）非手术治疗适用于稳定型骨折（如单纯压缩骨折，压缩＜50%，后凸成角＜30°，无神经损伤）或全身情况差无法耐受手术者。1.卧床与支具固定：胸腰段骨折需卧硬板床6-8周，轴向翻身（保持躯干直线）；颈段骨折用颈托固定（Halo-vest适用于寰枢椎不稳）。卧床期间每日轴向翻身2-3次，避免压疮。2.药物治疗：-镇痛：非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid）或阿片类药物（如曲马多50-100mgq6h），避免长期使用；-神经营养：甲钴胺0.5mgtid，维生素B110mgtid；-抗骨质疏松：老年人加用钙剂（碳酸钙D3600mgqd）、阿仑膦酸钠70mgqw；-预防深静脉血栓：低分子肝素4000IUqd（卧床＞3天者）。3.康复训练：卧床期行四肢主动活动（预防肌肉萎缩）、腰背肌等长收缩（仰卧位，双肘、双足、头部支撑，抬臀5秒/次，10次/组，3组/日）；4周后在支具保护下逐步坐起，6周后开始站立训练（从5分钟/次渐增至30分钟/次），8周后去除支具，进行小燕飞（俯卧位，头、胸、下肢同时上抬，保持5秒，10次/组，3组/日）等强化训练。（二）手术治疗适用于不稳定骨折（中后柱损伤）、神经功能进行性恶化、严重后凸畸形（＞30°）、开放性骨折或合并内脏损伤需剖腹探查者。1.颈段骨折：-寰枢椎骨折：Jefferson骨折（C1侧块骨折）无神经损伤者，Halo-vest固定12周；合并横韧带断裂（开口位X线示侧块间距＞6.9mm）需后路寰枢椎融合（C1侧块-C2椎弓根螺钉固定）。Hangman骨折（C2椎弓根骨折）Ⅰ型（无移位）行颈托固定12周；Ⅱ型（移位＞3mm或成角＞11°）需颅骨牵引复位后前路C2-3椎间融合或后路C1-2固定。-下颈椎骨折：椎体压缩或爆裂骨折伴神经损伤，前路减压（切除骨折椎体及突出椎间盘）+自体髂骨植骨+钛板固定；关节突交锁（脱位）需后路切开复位+侧块螺钉固定（C3-C7）或椎弓根螺钉固定（C2-C7）。2.胸腰段骨折：-爆裂骨折：无神经损伤但中柱破坏（CT示椎管占位＞30%）或后凸＞30°，后路椎弓根螺钉短节段固定（固定骨折椎体上下各1个正常椎体）；伴神经损伤需经椎弓根减压（通过椎弓根入路清除椎管内骨碎片）或椎板切除减压，必要时前路减压（经胸腔或腹膜后入路）+植骨融合。-Chance骨折：为水平剪力导致的经椎体-椎弓根-棘突骨折，需后路长节段固定（固定骨折椎体上下各2个正常椎体），合并椎间盘损伤时需前路融合。-骨折脱位：优先闭合复位（颅骨牵引或骨盆牵引），失败后切开复位，行前后路联合固定（前路植骨+后路内固定）以恢复三柱稳定性。3.腰椎骨折：以L1-L5为主，多为压缩或爆裂骨折。单纯压缩骨折（压缩＞50%）需手术复位；爆裂骨折伴马尾神经损伤（下肢肌力下降、鞍区麻木）需全椎板切除减压+椎弓根螺钉固定，减压时注意保护神经根（避免牵拉）。六、围手术期管理与并发症防治（一）术前准备完善心、肺、肝、肾功评估，纠正贫血（血红蛋白＜80g/L时输血）、低蛋白血症（白蛋白＜30g/L时补充人血白蛋白）。颈髓损伤患者需行气管插管（避免经口插管加重脊髓损伤，可选择纤维喉镜辅助）。（二）术后监测1.生命体征：重点监测呼吸（颈髓损伤患者每小时记录呼吸频率、血氧饱和度）、血压（维持收缩压＞90mmHg，避免脊髓缺血）。2.神经功能：术后24小时内每2小时检查双下肢感觉、运动及括约肌功能，若出现进行性减退（如肌力从3级降至1级），需立即复查MRI，排除血肿压迫（血肿需急诊清除）。3.伤口管理：观察渗血（24小时引流量＞200ml提示活动性出血）、红肿（体温＞38.5℃伴局部压痛提示感染），术后48-72小时拔除引流管。（三）并发症防治1.脊髓损伤加重：术中避免过度牵拉脊髓（神经电生理监测实时预警），维持血压稳定（平均动脉压＞85mmHg），术后使用甲泼尼龙（30mg/kg负荷剂量，随后5.4mg/kg/h持续23小时）仅用于伤后8小时内的急性脊髓损伤。2.感染：术前30分钟静滴头孢呋辛1.5g（过敏者用克林霉素0.6g），术后维持48小时；伤口感染需清创引流，深部感染（椎间隙感染）需长期抗生素治疗（6-8周）。3.深静脉血栓（DVT）：术后6小时开始低分子肝素4000IUqd，联合气压治疗（每日2次，每次30分钟），D-二聚体升高者加用弹力袜。4.内固定失败：避免过早负重（术后3个月内避免弯腰、提重物），骨质疏松患者术后加用唑来膦酸5mg/年，定期复查X线（术后1、3、6个月），若出现螺钉松动（钉道透亮线＞2mm）需延长支具固定时间或翻修。七、康复与随访康复需贯穿治疗全程，根据骨折愈合阶段调整方案：-早期（术后1-4周）：轴向翻身训练（2小时/次），四肢关节主动活动（肩、肘、髋、膝、踝关节全范围运动，10次/组，5组/日），呼吸训练（腹式呼吸，5分钟/次，3次/日）。-中期（术后5-12周）：支具保护下站立（从10分钟/次渐增至1小时/次），行走训练（室内短距离，避免摔倒），腰背肌抗阻训练（使用弹力带行后伸动作，15次/组，3组/日）。-晚期（术后3个月后）：逐步恢复日常活动（如上下楼梯