中国临床肿瘤学会(CSCO)常见WEI诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(CSCO)常见WEI诊疗指南2025一、总则本指南适用于胃癌、结直肠癌及食管癌的规范化诊疗，目标是通过循证医学原则，结合中国人群特征与最新临床研究证据，优化诊疗流程，提升患者生存质量与总体生存期。诊疗全程强调多学科协作（MDT）模式，涵盖外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科及营养科等，注重个体化治疗与全程管理。二、诊断标准与评估（一）临床表现与初步筛查胃癌常见症状包括上腹痛、腹胀、纳差、黑便或呕血，进展期可触及上腹部包块；结直肠癌以排便习惯改变（腹泻/便秘）、便血、腹痛及贫血为主；食管癌主要表现为进行性吞咽困难、胸骨后疼痛或异物感。高危人群（如家族史、幽门螺杆菌感染、结直肠息肉史、长期吸烟饮酒史）应定期筛查：胃癌推荐胃镜+活检（每2-3年），结直肠癌推荐粪便潜血试验（FOBT）联合结肠镜（每5-10年），食管癌推荐胃镜或食管脱落细胞学检查（每3-5年）。（二）影像学与功能检查1.胃镜/肠镜：胃癌需行白光内镜+电子染色（如NBI）明确病变范围，取4-6块活检（避开坏死区）；结直肠癌需记录肿瘤距肛缘距离、环周侵犯程度，活检深度达黏膜下层。2.CT/MRI：胃癌推荐增强CT评估T分期（胃壁增厚＞1cm）、淋巴结转移（短径＞8mm）及远处转移（肝、腹膜）；结直肠癌增强CT用于T3/T4期及转移评估，MRI对直肠癌系膜侵犯（CRM）及低位直肠癌术前分期更敏感（准确率＞85%）。3.PET-CT：适用于初诊分期不明、治疗后复发监测（SUVmax＞2.5提示活性病灶），不推荐作为常规筛查。（三）病理学与分子检测1.组织学诊断：胃癌以腺癌为主（占90%以上），需区分Lauren分型（肠型/弥漫型）；结直肠癌为腺癌，需报告分化程度（高/中/低）、神经侵犯及脉管癌栓；食管癌鳞癌占70%（中国人群），腺癌多见于下段。2.分子检测：-胃癌：必检项目包括HER2（IHC2+需FISH确认）、MSI-H/dMMR（PCR或IHC）、PD-L1（CPS评分，推荐SP142或22C3抗体）；可选检测Claudin18.2（用于靶向治疗筛选）。-结直肠癌：必检RAS（KRAS/NRAS）、BRAFV600E突变（指导抗EGFR治疗）、MSI-H/dMMR（预测免疫治疗疗效）；推荐检测NTRK融合（泛瘤种靶向）。-食管癌：推荐检测PD-L1（CPS评分）、HER2（鳞癌阳性率约10%），MSI-H/dMMR检测用于免疫治疗筛选。（四）分期标准采用AJCC/UICC第9版分期：胃癌（T1-T4，N0-N3，M0-M1）；结直肠癌（T1-T4，N0-N2，M0-M1，M1a/M1b/M1c区分转移灶数量）；食管癌（T1-T4，N0-N3，M0-M1）。三、治疗原则（一）手术治疗1.胃癌：-早期（ⅠA-ⅠB期）：推荐内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）（适用于分化型、直径≤2cm、无溃疡）；进展期（Ⅱ-Ⅲ期）行D2淋巴结清扫（胃周第1、2站淋巴结），根治性切除（R0）要求切缘距肿瘤＞5cm（胃窦癌）或全胃切除（胃体/贲门癌）。-腹腔镜手术：适用于T1-T3期，肿瘤直径≤6cm，需由高年资医师操作（中转开腹率≤5%）。2.结直肠癌：-右半结肠癌：行标准右半结肠切除（包括回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉右支）；左半结肠癌：行左半结肠切除（保留中结肠动脉左支）。-直肠癌：T1N0期可选局部切除（经肛内镜微创手术TEM）；T2-T4a/N+期推荐全直肠系膜切除术（TME），低位直肠癌（距肛缘＜5cm）需评估保肛可行性（括约肌间切除ISR），术前新辅助放化疗可提高保肛率（cT3-4/N+患者）。3.食管癌：-早期（T1a）：ESD或内镜下消融；进展期（T2-T4a/N+）行根治性切除（经右胸路径为主），淋巴结清扫范围≥15枚（胸+腹+颈三野清扫用于颈段/胸上段癌）。（二）药物治疗1.化疗：-胃癌：围手术期推荐FLOT方案（5-FU+奥沙利铂+多西他赛），晚期一线首选SOX（奥沙利铂+替吉奥）或XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）；二线推荐紫杉醇单药或伊立替康。-结直肠癌：术后辅助化疗（Ⅲ期及高危Ⅱ期）首选CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙），疗程3-6个月；晚期一线RAS野生型联合西妥昔单抗/帕尼单抗，RAS突变型联合贝伐珠单抗。-食管癌：新辅助化疗推荐顺铂+5-FU（PF方案）或紫杉醇+顺铂（TP方案），晚期一线首选紫杉醇+顺铂+5-FU（三药方案）或两药联合（如紫杉醇+顺铂）。2.靶向治疗：-胃癌：HER2阳性（IHC3+或FISH+）一线推荐曲妥珠单抗联合化疗（如FLOT），二线可选DS-8201（HER2ADC药物，中位OS18.2个月）；Claudin18.2阳性（≥40%细胞膜染色）患者可尝试Zolbetuximab（Ⅲ期研究显示PFS延长至8.2个月）。-结直肠癌：NTRK融合阳性使用拉罗替尼/恩曲替尼（ORR＞75%）；BRAFV600E突变型推荐双靶方案（达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗），中位OS9.3个月。-食管癌：HER2阳性鳞癌可参考胃癌方案；抗血管生成药物（如雷莫芦单抗）用于二线治疗（单药或联合紫杉醇）。3.免疫治疗：-胃癌：MSI-H/dMMR或CPS≥10患者一线推荐帕博利珠单抗联合化疗（KEYNOTE-811研究，ORR74%）；晚期三线单药帕博利珠单抗（CPS≥1）。-结直肠癌：MSI-H/dMMR型（不论转移部位）一线推荐帕博利珠单抗/纳武利尤单抗（KEYNOTE-177研究，PFS16.5个月vs8.2个月）；MSS型可尝试双免疫联合（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）或联合TKI（如瑞戈非尼）。-食管癌：PD-L1CPS≥10患者一线推荐卡瑞利珠单抗/帕博利珠单抗联合化疗（ESCORT/KEYNOTE-590研究，OS延长至12.4-12.8个月）；晚期二线单药免疫治疗（ORR15%-25%）。（三）放疗1.胃癌：术后辅助放疗（T3-4/N+）推荐三维适形放疗（3D-CRT）或调强放疗（IMRT），靶区包括瘤床、吻合口及区域淋巴结（剂量45-50.4Gy/25-28f）；无法手术的局部晚期患者可行同步放化疗（5-FU/卡培他滨增敏）。2.直肠癌：新辅助放化疗（长程：45-50.4Gy/25-28f+同步卡培他滨；短程：25Gy/5f）用于cT3-4/N+患者，间隔5-12周手术；术后放疗（R1/R2切除或CRM阳性）靶区包括骶前区及吻合口（剂量50.4Gy）。3.食管癌：根治性放化疗（适用于不可手术的Ⅲ期）推荐IMRT（剂量60-66Gy/30-33f），同步紫杉醇+顺铂；术后放疗（R1/R2切除或淋巴结阳性）靶区包括瘤床及区域淋巴结（剂量50-54Gy）。（四）支持治疗1.营养管理：所有患者需在治疗前评估营养风险（NRS-2002评分），中高危患者（评分≥3）予营养干预：能经口进食者优先肠内营养（EN），不足部分补充肠外营养（PN）；无法经口者置鼻空肠管或胃造瘘（PEG）。2.疼痛控制：遵循WHO三阶梯镇痛原则，轻度疼痛用非甾体类（NSAIDs），中重度用阿片类（如羟考酮、吗啡），注意剂量滴定与副作用管理（便秘、恶心）。3.癌因性疲乏（CRF）：评估采用Piper疲乏量表，干预包括规律运动（每周150分钟中等强度有氧）、认知行为治疗（CBT）及药物（如哌甲酯）。4.血栓预防：VTE风险评估（Khorana评分）≥3分者予低分子肝素（LMWH）预防（如依诺肝素4000IUqd），治疗期间定期监测D-二聚体。四、随访与复发管理（一）随访方案1.胃癌：术后2年内每3-6个月随访1次，内容包括：症状评估、血清CEA/CA19-9检测、胃镜（每年1次）、全腹增强CT（每6个月）；2-5年每6-12个月随访，5年后每年1次。2.结直肠癌：术后2年内每3-6个月查CEA/CA19-9，每6个月全腹CT，每年1次肠镜（排除异时性息肉）；2-5年每6-12个月随访，5年后每年1次。3.食管癌：术后2年内每3个月随访（症状、胸片/CT、胃镜），2-5年每6个月，5年后每年1次；放疗患者需监测放射性肺炎（定期胸部CT）。（二）复发转移处理1.局部复发：胃癌吻合口复发可手术者再次切除（R0切除率＜30%），无法手术予放化疗+免疫；直肠癌吻合口复发优先评估能否手术（结合MRI），不可切除