中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率与死亡率均居恶性肿瘤前列。随着多学科诊疗（MDT）模式的普及、分子生物学研究的深入及新型治疗手段的涌现，胃癌诊疗已进入精准化、个体化阶段。中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2025版基于循证医学证据，结合我国临床实践特点，对胃癌诊断、分期、治疗及全程管理进行系统更新，重点聚焦早期诊断优化、分子分型细化、治疗策略分层及全程管理强化。一、诊断与评估（一）临床表现与筛查胃癌早期症状缺乏特异性，常见上腹痛、腹胀、纳差等非典型症状；进展期可出现体重下降、呕血、黑便等。高危人群（年龄≥40岁，合并幽门螺杆菌感染、胃癌家族史、萎缩性胃炎等）需定期行胃镜筛查。2025版指南推荐采用"血清学初筛+内镜精查"模式：血清胃蛋白酶原（PG）、胃泌素-17（G-17）联合幽门螺杆菌抗体检测作为初筛手段，阳性者进一步行胃镜检查。（二）内镜检查与病理诊断1.内镜技术：常规白光内镜联合窄带成像（NBI）、放大内镜（ME）可提高早癌检出率。推荐使用京都胃炎分类评估胃黏膜萎缩/肠化生范围，指导活检部位选择。AI辅助内镜诊断系统（如基于深度学习的病灶识别模型）已通过临床验证，可作为内镜医师的辅助工具，尤其在基层医院推广应用。2.病理诊断：活检标本需至少取6块，重点关注病变边缘及中心；手术标本应规范取材，淋巴结检出数≥16枚。分子检测为必查项目：-HER2检测：采用免疫组化（IHC）联合荧光原位杂交（FISH），IHC2+需FISH确认，IHC3+或FISH阳性定义为HER2阳性（推荐等级1A）。-MSI/MMR检测：PCR法或IHC检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，MSI-H/dMMR提示对免疫治疗敏感（推荐等级1A）。-PD-L1表达：采用CPS评分（肿瘤细胞+免疫细胞阳性比例），CPS≥10为高表达（推荐等级2A）。-Claudin18.2（CLDN18.2）：IHC检测阳性定义为≥40%肿瘤细胞膜染色≥2+（推荐等级2B）。-NGS检测：对于晚期或治疗失败患者，推荐检测驱动基因（如MET扩增、NTRK融合、FGFR2重排等），指导靶向治疗（推荐等级2B）。（三）分期评估采用AJCC/UICC第9版胃癌分期标准，结合临床（cTNM）、病理（pTNM）及新辅助治疗后（ypTNM）分期。影像学检查推荐：-增强CT（胸+腹+盆腔）为初筛首选，评估肿瘤浸润深度、淋巴结转移及远处转移（推荐等级1A）。-MRI用于肝脏转移灶鉴别（推荐等级2A）。-PET-CT用于不明原因转移灶定位或疗效评估（推荐等级2B）。-腹腔镜探查适用于CT怀疑腹膜转移（如腹水、腹膜结节）或局部进展期胃癌（T3/T4a），可提高腹膜转移检出率（推荐等级2A）。二、治疗策略（一）早期胃癌（cT1N0M0）1.内镜治疗：绝对适应症为分化型腺癌，无溃疡，直径≤2cm（cT1a）；相对适应症包括分化型腺癌伴溃疡（直径≤3cm）、未分化型腺癌（直径≤2cm，无溃疡）。推荐内镜黏膜下剥离术（ESD），完整切除率（R0）≥90%。术后需评估垂直/水平切缘，切缘阳性或脉管侵犯者建议追加手术（推荐等级1A）。2.手术治疗：内镜治疗禁忌或不符合适应症者，行根治性胃部分切除（保留胃容积≥1/3）+D1淋巴结清扫。近端早期胃癌可选择近端胃切除+双通道吻合术，减少反流发生（推荐等级1B）。（二）局部进展期胃癌（cT2-4aN+M0或cT4bNanyM0）1.新辅助治疗：-传统化疗：首选FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）或SOX方案（奥沙利铂+替吉奥），疗程4-6周期（推荐等级1A）。-免疫联合化疗：PD-L1CPS≥5或MSI-H/dMMR患者，推荐帕博利珠单抗/纳武利尤单抗联合SOX/FLOT方案（基于KEYNOTE-859、CheckMate648研究，推荐等级1B）；HER2阳性患者，曲妥珠单抗联合化疗基础上加用帕博利珠单抗（探索性推荐，等级2B）。-靶向治疗：CLDN18.2阳性患者，推荐Zolbetuximab联合EOX方案（表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨），可提高R0切除率（基于SPOTLIGHT研究，推荐等级2A）。2.手术治疗：-根治性手术为核心，强调D2淋巴结清扫（淋巴结清扫范围：No.1-12a/b，No.14v），腹腔镜/机器人手术与开腹手术疗效相当（推荐等级1A）。-肿瘤位于胃体/胃窦者，推荐远端胃切除+BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合；近端胃癌优先选择全胃切除，避免残胃癌发生（推荐等级1B）。-联合脏器切除（如脾、胰体尾）仅适用于肿瘤直接侵犯邻近器官且能R0切除者（推荐等级2B）。3.术后辅助治疗：-Ⅱ期及Ⅲ期患者，推荐卡培他滨+奥沙利铂（CAPOX）方案化疗6周期（推荐等级1A）。-PD-L1CPS≥10或MSI-H/dMMR患者，术后予帕博利珠单抗单药治疗1年（基于KEYNOTE-585研究，推荐等级1B）。-HER2阳性患者，曲妥珠单抗辅助治疗持续1年（推荐等级1A）。（三）晚期胃癌（不可切除或转移性）1.一线治疗：-HER2阳性：曲妥珠单抗联合CAPOX/FLOT方案（OS16.4个月），或新型抗HER2药物德曲妥珠单抗（DS-8201）联合化疗（基于DESTINY-Gastric02研究，PFS8.2个月，推荐等级1B）。-HER2阴性：-MSI-H/dMMR或PD-L1CPS≥10：帕博利珠单抗单药（OS22.7个月，推荐等级1A）。-PD-L1CPS1-9：帕博利珠单抗+化疗（OS14.4个月，推荐等级1A）。-CLDN18.2阳性：Zolbetuximab+EOX方案（OS14.3个月，推荐等级1B）。-无上述生物标志物：化疗（FLOT/SOX/CAPOX）为基础（推荐等级1A）。2.二线治疗：-一线含氟尿嘧啶/奥沙利铂失败后，推荐紫杉醇单药或伊立替康单药（推荐等级1A）。-HER2阳性患者进展后，换用DS-8201（ORR38.1%，推荐等级1B）。-PD-1抑制剂未使用者，可联合化疗或TKI（如阿帕替尼）（推荐等级2A）。3.后线治疗：-三线及以上推荐阿帕替尼单药（OS6.5个月，推荐等级1A）。-分子靶向：NTRK融合者用拉罗替尼/恩曲替尼（推荐等级2B）；MET扩增者用赛沃替尼（推荐等级2B）。-免疫联合：如纳武利尤单抗+伊匹木单抗（双免疫）用于MSI-H/dMMR患者（推荐等级2B）。三、支持治疗与全程管理1.营养支持：所有患者治疗前需行NRS-2002营养风险评估，中/高风险者予营养干预。围手术期推荐免疫营养（精氨酸、ω-3脂肪酸），改善术后恢复（推荐等级1B）。2.症状管理：-疼痛：按WHO三阶梯原则，重度疼痛首选阿片类药物（如奥施康定），联合神经病理性疼痛药物（加巴喷丁）（推荐等级1A）。-恶心呕吐：高致吐风险方案（如顺铂）予5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）（推荐等级1A）。3.心理干预：通过PHQ-9量表评估抑郁/焦虑状态，中重度患者联合心理治疗（认知行为疗法）及药物（SSRIs类）（推荐等级2A）。4.随访监测：-术后2年内每3-6个月随访1次，包括血常规、生化、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）及胃镜（术后1年首次）；