中国临床肿瘤学会csco+淋巴瘤诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会csco+淋巴瘤诊疗指南2025中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南2025版基于近年淋巴瘤领域在病理诊断、分子分型、治疗策略及支持治疗等方面的突破性进展，结合中国人群特征与临床实践需求，对各亚型淋巴瘤的诊疗规范进行了系统性更新，重点强化精准诊断与分层治疗理念，优化多学科协作（MDT）模式，提升患者生存质量与长期预后。一、精准诊断体系的完善病理诊断仍是淋巴瘤诊疗的基石。2025版指南强调“形态学+免疫组化+分子检测”的三维诊断模式，要求所有初诊患者均需进行规范的病理活检与分型。对于B细胞淋巴瘤，新增CD19、CD20、CD79b等B细胞相关抗原的标准化检测流程，明确弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）需检测Hans分型（GCB/non-GCB）、MYC/BCL2/BCL6双打击/三打击（DHL/THL）状态及EBER（EB病毒编码小RNA）表达；滤泡性淋巴瘤（FL）需通过Ki-67指数与CD21/CD23染色评估肿瘤微环境，结合2023年WHO分类将3B级FL纳入侵袭性淋巴瘤管理。T细胞淋巴瘤方面，新增对ALK、CD30、PD-L1等标志物的检测要求，结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）需常规检测EBV-DNA载量及PD-L1表达，以指导靶向治疗选择。分子检测技术进一步升级。指南推荐所有DLBCL、套细胞淋巴瘤（MCL）及外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者进行二代测序（NGS），检测范围覆盖MYD88、CD79B、NOTCH1/2、TP53等关键驱动基因及克隆性造血相关突变（如DNMT3A、TET2），以辅助预后分层与靶向药物选择。微小残留病（MRD）检测被纳入疗效评估标准，B细胞淋巴瘤推荐采用多参数流式细胞术（灵敏度≥10⁻⁴）或IgH/IgK重排定量PCR（灵敏度≥10⁻⁵），T/NK细胞淋巴瘤推荐基于TCR重排或EBV-DNA的动态监测，治疗后3个月、6个月及12个月为MRD检测关键时间点，持续阳性患者需尽早调整治疗策略。影像学评估规范细化。PET-CT作为初始分期与疗效评价的核心工具，明确Deauville评分3分以上为代谢活跃，SUVmax≥5.0或较基线下降＜60%提示残留病灶；对于心脏或甲状腺功能异常患者，推荐以增强CT联合MRI（多参数DWI序列）替代PET-CT。中枢神经系统（CNS）受累高风险患者（如DLBCL伴MYC/BCL2双表达、MCL伴Ki-67＞70%）需常规行头颅MRI平扫+增强及脑脊液流式细胞术检测。二、分层治疗策略的优化（一）B细胞淋巴瘤1.DLBCL：一线治疗仍以R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）为基础方案，但根据分子分型与风险分层调整策略。GCB型患者若存在BCL2过表达（IHC≥50%），推荐加用维奈克拉（R-CHOP-21+维奈克拉，200mg/dd1-14）；non-GCB型患者推荐BR（苯达莫司汀+利妥昔单抗）或R-ACVBP（利妥昔单抗+多柔比星+环磷酰胺+长春地辛+博来霉素+泼尼松）方案，伴MYD88L265P/CD79BMUT突变者可联合伊布替尼（560mg/d持续至化疗结束）。DHL/THL患者首选DA-EPOCH-R（剂量调整依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+多柔比星+利妥昔单抗），若2周期后PET-CT未达完全缓解（CR），推荐桥接自体造血干细胞移植（ASCT）或CAR-T细胞治疗（如阿基仑赛、瑞基奥仑赛）。二线治疗中，复发难治DLBCL患者若体能状态（ECOG≤2），优先推荐CAR-T细胞治疗（适应症扩展至二线），其中CD19CAR-T用于初治难治或6个月内复发患者，CD20CAR-T用于CD19阴性或CAR-T治疗后复发者；无法耐受细胞治疗者，可选pola-R-B（泊洛妥珠单抗+利妥昔单抗+苯达莫司汀）或新型双特异性抗体（如glofitamab，2.5mg→10mg→30mg阶梯给药）。2.FL：早期（Ⅰ-Ⅱ级）无症状患者仍推荐“观察等待”，有症状或大肿块（＞7cm）者首选R-CVP（利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）或奥妥珠单抗联合来那度胺（O+R，奥妥珠单抗1000mgd1,8,15,22；来那度胺20mgd1-21，28天/周期）。晚期（Ⅲ-Ⅳ级）患者根据FLIPI评分分层：低危组推荐利妥昔单抗单药维持（每2个月1次，持续2年）；中高危组首选奥妥珠单抗联合化疗（如O-CHOP），缓解后奥妥珠单抗维持（每2个月1次，持续2年）。复发患者若为无治疗间隔（TTFI）＞24个月，可重复原方案；TTFI≤24个月者，推荐PI3Kδ抑制剂（如Parsaclisib，20mg/d）联合利妥昔单抗，或BTK抑制剂（泽布替尼，160mgbid）联合维奈克拉（逐步递增至400mg/d）。（二）T/NK细胞淋巴瘤1.经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）：早期（Ⅰ-ⅡA）患者首选ABVD（多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪）4周期，PET-CT评估后CR者无需放疗；进展期（ⅡB-Ⅳ）患者采用AVD（多柔比星+长春碱+达卡巴嗪）联合PD-1抑制剂（如信迪利单抗，200mgq3w），2周期后PET-CT未缓解者加用博来霉素。复发难治患者首选维布妥昔单抗（1.8mg/kgq3w）联合PD-1抑制剂，或参加CD30CAR-T临床试验。2.ENKTL：局限期（Ⅰ-ⅡE）患者推荐P-GemOx（培门冬酶+吉西他滨+奥沙利铂）序贯受累野放疗（30-40Gy），放疗前需确认EBV-DNA转阴；进展期患者采用SMILE（地塞米松+甲氨蝶呤+异环磷酰胺+左旋门冬酰胺酶+依托泊苷）联合PD-1抑制剂（卡瑞利珠单抗，200mgq3w），CR患者推荐ASCT巩固。复发患者若EBV-DNA持续阳性，可选西达本胺（30mgqw）联合吉西他滨（1000mg/m²d1,8），或参加PD-L1抗体（如阿得贝利单抗）临床试验。三、支持治疗与全程管理化疗相关毒性管理强调个体化预防：蒽环类药物累积剂量＞300mg/m²时需监测心肌酶与心脏超声，左室射血分数（LVEF）＜50%者换用脂质体多柔比星；骨髓抑制患者根据危险分层使用G-CSF（Ⅲ度以上中性粒细胞减少）或TPO-RA（血小板＜50×10⁹/L）；胃肠道反应通过5-HT3受体拮抗剂联合NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）预防。靶向治疗与细胞治疗的不良反应需专科化处理：CAR-T细胞治疗需在具备监护条件的中心进行，预处理期予托珠单抗（8mg/kg）预防细胞因子释放综合征（CRS），3级以上CRS需激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d）联合托珠单抗；神经毒性（ICANS）需监测意识状态，严重者予抗癫痫药物及降颅压治疗。PI3K抑制剂相关肺炎需定期行胸部CT，发生率＞5%时予激素干预；BTK抑制剂需监测出血风险（INR维持1.5-2.0）及房颤发生。全程管理强调MDT协作与患者教育：初诊时由病理科、影像科、肿瘤内科、放疗科组成MDT确定诊疗方案；治疗中通过患者报告结局（PRO）量表（如EORTCQLQ-C30）评估生活质量，及时调整支持治疗；治疗后建立长期随访档案，每6个月复查血常规、LDH、PET-CT（前2年）及相关肿瘤标志物，监测第二原发肿瘤（如肺癌、乳腺癌）及治疗相关毒性（如性腺功能减退、甲状腺功能异常）。老年患者（＞65岁）需进行