老年人骨质疏松症诊疗指南

老年人骨质疏松症诊疗指南老年人骨质疏松症是一种与年龄相关的骨骼代谢性疾病，以骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易发生骨折为特征，严重影响老年人生活质量。随着全球人口老龄化加剧，该病已成为重要的公共卫生问题。以下从流行病学特征、病理机制、临床表现、诊断标准、治疗策略及管理要点等方面进行系统阐述。一、流行病学特征我国60岁以上老年人骨质疏松症患病率随年龄增长显著升高。流行病学调查显示，60-69岁女性患病率约30%，70岁以上女性可达50%；男性患病率低于女性，但75岁后与女性差距缩小。髋部骨折是骨质疏松最严重的并发症，50岁以上人群中，女性一生中发生髋部骨折的风险约17.5%，男性约6%。骨折后1年内死亡率高达20%-30%，仅30%患者可恢复至骨折前活动能力，直接医疗成本及照护负担沉重。二、病理机制老年人骨代谢失衡是核心病理基础。成骨细胞与破骨细胞功能动态平衡被打破，破骨细胞活性相对增强，导致骨吸收超过骨形成。具体机制包括：1.激素水平变化：女性绝经后雌激素水平骤降，对破骨细胞的抑制作用减弱，骨吸收加速；男性随年龄增长雄激素减少，间接影响骨形成。2.维生素D缺乏：老年人皮肤合成维生素D能力下降（70岁时仅为20岁的1/3），肠道吸收功能减退，导致活性维生素D[1,25-(OH)₂D₃]不足，血钙水平降低，刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，促进骨钙释放。3.营养摄入不足：钙、蛋白质、维生素K等营养素摄入减少，影响骨基质合成及矿化。4.细胞衰老：骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化能力下降，脂肪细胞分化增加，骨形成减少；破骨细胞前体细胞对核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的敏感性升高，骨吸收增强。5.慢性疾病与药物影响：慢性肾病、糖尿病、类风湿关节炎等通过炎症因子（如IL-6、TNF-α）抑制骨形成；长期使用糖皮质激素、抗癫痫药等可直接损伤骨代谢。三、临床表现（一）典型症状1.骨痛：最常见症状，多为腰背部弥漫性疼痛，可向脊柱两侧放射，活动、负重或久坐后加重，休息后缓解。疼痛机制与骨微结构破坏、骨膜受牵拉及肌肉代偿性紧张有关。2.身高缩短与驼背：椎体压缩性骨折是主要原因，单个椎体压缩可致身高减少2-3cm，多个椎体累计可缩短10-15cm。胸椎后凸加重形成“老年驼背”，严重者影响心肺功能。3.骨折：脆性骨折是骨质疏松的标志性事件，常见部位为胸腰椎（约50%）、髋部（约20%）、桡骨远端（约15%）及肱骨近端（约10%）。髋部骨折后患者长期卧床，易并发肺炎、深静脉血栓、压疮等，致死率高；椎体骨折可无症状或仅表现为腰背疼痛，易漏诊。（二）非典型表现部分患者以呼吸功能受限就诊（因胸廓畸形导致肺容积减少），或因反复跌倒（平衡能力下降）首诊。此外，长期疼痛、活动受限可引发焦虑、抑郁等心理问题，形成“疼痛-活动减少-骨丢失加重”的恶性循环。四、诊断标准与评估（一）骨密度检测双能X线吸收法（DXA）是诊断金标准，测量部位为腰椎（L1-L4）、股骨颈或全髋。世界卫生组织（WHO）推荐T值作为诊断依据：-T值≥-1.0SD：正常；--2.5SD＜T值＜-1.0SD：骨量减少；-T值≤-2.5SD：骨质疏松；-T值≤-2.5SD且合并脆性骨折：严重骨质疏松。需注意，腰椎存在退行性变或主动脉钙化时，DXA结果可能高估骨密度，建议结合股骨颈或全髋测量值，或采用定量CT（QCT）检测松质骨密度。（二）实验室检查1.基础生化：血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、肝肾功能，用于排除甲状旁腺功能亢进（高血钙、高PTH）、骨软化症（低血磷、高ALP）等。2.骨代谢标志物：-骨形成标志物：血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（P1NP）、骨钙素（OC），反映成骨细胞活性；-骨吸收标志物：血清Ⅰ型胶原C端肽（CTX）、尿Ⅰ型胶原N端肽（NTX），反映破骨细胞活性。治疗期间监测标志物可评估药物疗效（如双膦酸盐治疗3个月后CTX下降＞30%提示有效）。3.激素水平：女性检测雌二醇（E2），男性检测睾酮（T），评估性激素缺乏程度；维生素D检测（25-OH-D），目标值＞30ng/mL（75nmol/L）。（三）骨折风险评估亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）及骨折风险预测工具（FRAX®）可辅助评估10年骨折概率。FRAX结合年龄、性别、体重指数（BMI）、脆性骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、饮酒、糖皮质激素使用、类风湿关节炎及其他继发性因素，计算髋部骨折及主要骨质疏松性骨折风险。对于FRAX提示10年髋部骨折风险≥3%或主要骨折风险≥20%者，建议启动药物治疗。（四）鉴别诊断需与以下疾病区分：-骨软化症：血钙/磷降低，ALP升高，骨活检可见未矿化骨基质增多；-多发性骨髓瘤：血清M蛋白阳性，骨髓浆细胞＞10%，X线可见穿凿样骨破坏；-转移性骨肿瘤：有原发肿瘤病史，骨扫描或MRI可见局灶性病变；-甲亢/甲旁亢：甲状腺功能或PTH异常，伴相应临床症状（如甲亢的高代谢症候群）。五、治疗策略治疗目标为缓解疼痛、增加骨密度、降低骨折风险，需遵循“基础干预+药物治疗+康复管理”的综合模式。（一）基础干预1.营养支持：-钙摄入：每日推荐量1000-1200mg（食物来源：牛奶250mL≈300mg，豆腐100g≈164mg，深绿色蔬菜如荠菜100g≈294mg）。钙剂选择以元素钙含量高、胃肠道刺激小为佳（如碳酸钙含元素钙40%，需随餐服用；枸橼酸钙含元素钙21%，适合胃酸缺乏者）。-维生素D补充：每日推荐量800-1200IU（老年人因皮肤合成能力下降，可增至1000-2000IU）。25-OH-D＜30ng/mL时，需先给予负荷剂量（如骨化三醇0.25-0.5μg/日，或阿法骨化醇0.5-1.0μg/日），待达标后维持。-蛋白质：每日1.0-1.2g/kg体重（优质蛋白占50%以上），避免过量（＞1.5g/kg可能增加尿钙排泄）。2.运动干预：-抗阻训练（如举哑铃、弹力带）：每周2-3次，每次20-30分钟，增强肌肉力量及骨密度；-负重运动（如快走、爬楼梯）：每周3-5次，每次30分钟，刺激骨形成；-平衡与柔韧性训练（如太极拳、瑜伽）：每周2-3次，降低跌倒风险。运动强度以心率不超过（170-年龄）次/分为宜，避免高冲击运动（如跳跃）及弯腰、扭转动作（防椎体骨折）。3.环境与行为干预：-改善居住环境：减少地面湿滑、障碍物，加装扶手（卫生间、楼梯）；-避免危险因素：戒烟（吸烟降低雌激素水平）、限酒（每日酒精＜20g），慎用镇静催眠药（增加跌倒风险）；-防跌倒措施：穿防滑鞋，夜间使用照明，定期评估视力及平衡能力（如闭目站立试验）。（二）药物治疗根据骨密度、骨折风险及患者个体情况选择药物，优先考虑疗效确切、安全性高的药物。1.抗骨吸收药物：-双膦酸盐类：抑制破骨细胞活性，是一线治疗药物。阿仑膦酸钠（70mg/周）、利塞膦酸钠（35mg/周）需晨起空腹，用200mL温水送服，服药后30分钟内保持直立；唑来膦酸（5mg/年）静脉输注，适用于不能口服者。常见不良反应为胃肠道刺激（食管炎）、下颌骨坏死（罕见，发生率＜0.1%，需注意口腔卫生）。-降钙素：抑制骨吸收，同时具有镇痛作用。鲑鱼降钙素（50IU/日，皮下或肌内注射）或鼻喷剂（200IU/日），适用于急性骨痛患者。长期使用（＞3个月）可能增加肿瘤风险，不建议作为长期治疗首选。-选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬（60mg/日），模拟雌激素对骨的保护作用，不刺激乳腺及子宫内膜，适用于绝经后女性，可降低椎体骨折风险，但可能增加静脉血栓风险（有血栓史者禁用）。-RANKL抑制剂：地舒单抗（60mg/每6个月，皮下注射），通过抑制RANKL与破骨细胞受体结合发挥作用，无需肾脏代谢，适用于肾功能不全（肌酐清除率＞30mL/min）患者。需注意低钙血症风险（治疗前需纠正低钙），停药后可能出现反弹性骨丢失（建议序贯其他药物）。2.促进骨形成药物：-甲状旁腺激素类似物（PTHa）：特立帕肽（20μg/日，皮下注射），通过间歇性激活PTH受体促进成骨细胞增殖，显著增加骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。疗程限24个月，停药后需序贯抗骨吸收药物维持疗效。禁用于Paget病、骨转移或高钙血症患者。-罗莫佐单抗（Romosozumab）：靶向抑制骨硬化蛋白（SOST），同时促进骨形成并抑制骨吸收，适用于高骨折风险患者（如近期椎体骨折）。皮下注射（210mg/月），疗程12个月，之后需转换为抗骨吸收药物。注意心血管事件风险（有心肌梗死或卒中史者慎用）。3.其他药物：-活性维生素D：骨化三醇（0.25-0.5μg/日）、阿法骨化醇（0.5-1.0μg/日），促进肠钙吸收，抑制PTH分泌，适用于维生素D缺乏或肾功能不全（1α羟化酶活性下降）患者。需监测血钙，避免高钙血症。-锶盐（雷奈酸锶）：抑制骨吸收并促进骨形成，2g/日（睡前服用），可降低椎体及髋部骨折风险。但可能增加静脉血栓风险，且需整粒吞服（不可咀嚼）。（三）康复治疗1.运动康复：-骨折急性期（1-2周）：卧床患者进行踝泵运动（每日3-4组，每组10-15次）、股四头肌等长收缩（每日3-4组，每组10-15秒），预防肌肉萎缩及深静脉血栓；-亚急性期（2-6周）：在支具保护下逐步坐起、站立（每次5-10分钟，每日2-3次），逐步过渡到行走训练（助行器辅助，每日3-4次，每次10-15分钟）；-慢性期（6周后）：增加抗阻训练（如弹力带扩胸）、平衡训练（单腿站立，从5秒逐渐延长至30秒），改善功能状态。2.物理治疗：-体外冲击波治疗（ESWT）：通过机械应力刺激骨痂形成，适用于骨折延迟愈合或骨痛患者（每周1次，6-8次为1疗程）；-经皮电神经刺激（TENS）：频率2-100Hz，强度以患者耐受为度，每次20-30分钟，缓解慢性骨痛；-脉冲电磁场（PEMF）：通过低频电磁场调节骨代谢，可辅助改善骨密度（每日1-2次，每次30分钟）。3.中医康复：-中药：根据证型选用补肾壮骨方（如左归丸、右归丸），肾虚血瘀者加用丹参、川芎活血化瘀；-针灸：选取肾俞、命门、足三里、大杼等穴，平补平泻，每周3次，缓解疼痛；-推拿：以轻手法按揉腰背部膀胱经、督脉，避免重手法按压脊柱（防骨折）。六、并发症管理（一）骨折急性期处理1.疼痛管理：首选非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg/日），避免长期使用（＞3个月增加心血管风险）；中重度疼痛可短期使用阿片类药物（如曲马多50-100mg/次，每日2-3次），注意便秘、嗜睡等副作用。2.制动与固定：椎体骨折可佩戴胸腰椎支具（至少8周）；髋部骨折需尽早手术（24-48小时内），选择内固定（股骨颈骨折）或关节置换（股骨粗隆间骨折），降低卧床并发症风险。3.多学科协作：联合骨科、内分泌科、营养科、康复科制定方案，监测电解质（尤其血钙）、凝血功能（预防血栓）及心肺功能（老年患者常合并基础疾病）。（二）骨折后长期管理1.预防再骨折：骨折后3个月内是再骨折高危期，需强化抗骨质疏松治疗（优先选择起效快的药物如地舒单抗、特立帕肽）；2.功能康复：术后24-48小时在康复师指导下开始活动（如坐起、床边站立），逐步增加活动量，避免过度保护导致肌肉萎缩；3.心理支持：通过认知行为疗法缓解焦虑、抑郁情绪，鼓励参与社交活动，提升康复信心。七、随访与监测1.随访频率：初始治疗3-6个月需评估疗效及不良反应（如双膦酸盐的胃肠道反应、特立帕肽的血钙变化）；稳定后每6-12个月复查骨密度（腰椎+髋部）、25-OH-D及骨代谢标志物（P1NP、CTX）；2.疗效评估：治疗1年后骨密度T值升高≥3%或骨代谢标志物（CTX）下降≥30%提示有效；若骨密度持续下降或发生骨折，需调整治疗方案（如换用作用更强的药物或联合治疗）；3.安全性监测：长期使用双膦酸盐（＞5年）需评估“药物假期”（停药1-2年，监测骨密度及骨折风险）；使用地舒单抗期间每6个月复查血钙；特立帕肽治疗期间定期监测血PTH（避免超过正常上限）。八、特殊人群管理1.合并慢性肾病（CKD）：CKD3期（eGFR30-59mL/min）患者需调整钙剂（避免高钙血症），优先选择非含钙磷结合剂；CKD4-5期（eGFR＜30mL/min）禁用双膦酸盐（经肾脏排泄），可选用地舒单抗（无需调整剂量）或活性维生素D；2.合并糖尿病：高血糖通过晚期糖基化终末产物（AGEs）抑制成骨细胞功