成人急性感染性腹泻临床诊疗指南

成人急性感染性腹泻临床诊疗指南急性感染性腹泻是成人常见的消化系统疾病，指病程在2周以内、由病原微生物（包括细菌、病毒、寄生虫等）感染引起的肠道炎症性疾病，主要表现为排便次数增多（每日≥3次）、粪便性状改变（稀便、水样便或黏液脓血便），可伴有腹痛、发热、恶心、呕吐等症状。其发病率高，全球每年因急性感染性腹泻导致的死亡病例约50万，尤其在卫生条件较差的地区更为突出。规范诊疗对于控制症状、预防并发症及减少传播具有重要意义。一、流行病学特征与病原体分类急性感染性腹泻的病原体种类繁多，传播途径以粪-口传播为主，可通过被污染的食物、水、手或接触感染者传播。常见病原体包括：1.细菌：占比约20%-40%，以志贺菌属（痢疾杆菌）、沙门菌属、产肠毒素型大肠杆菌（ETEC）、肠侵袭型大肠杆菌（EIEC）、空肠弯曲菌、副溶血性弧菌、霍乱弧菌（O1群及O139群）、艰难梭菌（主要与抗生素相关性腹泻相关）等为主。2.病毒：占比约30%-50%，诺如病毒（冬季高发，社区及聚集性疫情主要病原体）、轮状病毒（曾是婴幼儿腹泻主因，成人中多见于免疫低下者）、星状病毒、腺病毒等较为常见。3.寄生虫：占比约5%-10%，以蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫、溶组织内阿米巴原虫为主，多见于卫生条件差或旅行者。不同地区、季节及人群的优势病原体存在差异。例如，夏季细菌感染（如志贺菌、沙门菌）更常见，冬季则以诺如病毒为主；旅行者腹泻中ETEC、沙门菌、贾第鞭毛虫占比高；免疫抑制患者（如HIV感染者、肿瘤化疗患者）易感染隐孢子虫、微孢子虫等机会性病原体。二、临床表现与病情评估（一）典型症状急性感染性腹泻的核心症状为腹泻，根据病原体侵袭性不同，粪便性状差异显著：-非侵袭性腹泻：病原体（如ETEC、霍乱弧菌、诺如病毒）主要通过产生肠毒素或破坏肠黏膜吸收功能致病，表现为水样便，无或仅有少量白细胞，无里急后重，全身症状（如发热）较轻。-侵袭性腹泻：病原体（如志贺菌、沙门菌、弯曲菌、EIEC、阿米巴原虫）直接侵袭肠黏膜，导致黏膜炎症、溃疡，表现为黏液脓血便，粪便中可见大量白细胞或红细胞，常伴明显腹痛、里急后重及高热（体温≥38.5℃）。（二）伴随症状与体征患者可伴有恶心、呕吐（常见于病毒感染或食物中毒）、腹痛（多为脐周或下腹部绞痛）、腹胀；严重者出现脱水（口渴、尿少、皮肤弹性差、眼窝凹陷）、电解质紊乱（低钾血症表现为肌无力、心律失常；低钠血症表现为乏力、意识模糊）、代谢性酸中毒（呼吸深快、口唇樱桃红）；极少数进展为脓毒症（寒战、高热、血压下降）、溶血性尿毒症综合征（HUS，主要见于产志贺毒素大肠杆菌O157:H7感染，表现为血尿、少尿、贫血）。（三）病情严重程度评估需重点评估脱水程度及全身状况（表1）：|脱水程度|临床表现|需紧急处理指征||-|-|-||轻度|口渴、尿量稍减少，皮肤弹性正常，无神志改变|口服补液为主||中度|明显口渴、尿量减少（＜0.5ml/kg/h），皮肤弹性减退（捏起后恢复＞2秒），眼窝凹陷，心率增快|口服补液联合静脉补液||重度|极度口渴（或无口渴感，提示严重脱水）、尿量极少或无尿，皮肤弹性显著减退（恢复＞5秒），眼窝深凹，四肢湿冷，血压下降，意识模糊或昏迷|立即静脉补液，纠正休克|此外，以下情况提示重症风险，需警惕：-年龄＞65岁或＜18岁（成人中以老年人更易重症）；-合并基础疾病（糖尿病、慢性肾病、肝硬化、免疫抑制状态）；-腹泻次数＞10次/日或持续＞48小时无缓解；-粪便带血或便常规白细胞＞10个/HP；-发热持续＞3天或体温＞39℃；-出现意识障碍、少尿/无尿、心律失常等并发症。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.病史采集：-病程：明确腹泻起始时间（≤14天为急性）、频率及粪便性状（水样便/黏液脓血便）；-伴随症状：发热、腹痛部位及性质（绞痛/钝痛）、呕吐频率及内容物；-暴露史：发病前3天内饮食（生食海鲜、未煮熟肉类、集体用餐史）、饮水（来源是否安全）、接触史（家庭成员或同事有无类似症状）、旅行史（近期是否到过腹泻高发地区）；-用药史：近2周内是否使用抗生素（警惕艰难梭菌感染）、免疫抑制剂；-基础疾病：糖尿病、HIV感染、肿瘤等。2.体格检查：-生命体征：监测体温、心率（脱水时心率增快）、血压（低血压提示休克）；-脱水体征：皮肤弹性（检查腹部或前臂内侧）、黏膜湿润度（口腔、结膜）、眼窝凹陷程度；-腹部体征：有无压痛（右下腹压痛可见于弯曲菌或沙门菌感染，左下腹压痛多见于志贺菌感染）、反跳痛（需排除急腹症如阑尾炎）；-其他：四肢温度（湿冷提示低灌注）、意识状态（昏迷提示严重电解质紊乱或脓毒症）。3.实验室检查：-粪便常规：镜检白细胞、红细胞、脓细胞。白细胞＞5个/HP提示侵袭性细菌或寄生虫感染（如志贺菌、阿米巴）；红细胞为主需警惕阿米巴痢疾或缺血性肠炎。-粪便病原学检测：-快速检测：诺如病毒/轮状病毒抗原检测（免疫层析法，30分钟出结果）、霍乱弧菌快速检测（制动试验）；-病原培养：细菌培养（需在发病3天内留取新鲜粪便，接种于选择性培养基，如志贺菌用SS培养基，弯曲菌用Skirrow培养基）；-核酸检测（PCR）：可同时检测多种病原体（如诺如病毒、沙门菌、志贺菌、艰难梭菌毒素基因），敏感性高，适用于混合感染或常规培养阴性者；-寄生虫检测：湿涂片镜检（贾第鞭毛虫滋养体、阿米巴滋养体）、改良抗酸染色（隐孢子虫卵囊）。-血液检查：血常规（白细胞升高提示细菌感染，中性粒细胞为主；淋巴细胞升高可见于病毒感染）、C反应蛋白（CRP＞100mg/L提示重症细菌感染）、电解质（血钠、血钾、血氯）、肾功能（血肌酐、尿素氮升高提示脱水或肾损伤）、血气分析（评估酸碱平衡）。（二）鉴别诊断需与非感染性腹泻（如炎症性肠病活动期、药物性腹泻、肠易激综合征）及全身性疾病（如甲状腺功能亢进、糖尿病性肠病）鉴别。非感染性腹泻多病程＞2周，无发热或仅有低热，粪便病原学检测阴性，肠镜检查可见肠黏膜慢性炎症或溃疡（如溃疡性结肠炎的连续性溃疡、克罗恩病的节段性病变）。四、治疗原则与具体措施治疗目标为纠正脱水、控制感染、缓解症状、预防并发症。需根据病情严重程度分层管理。（一）补液治疗（关键措施）1.口服补液（ORT）：适用于轻中度脱水或无脱水但需预防脱水者。推荐使用低渗口服补液盐（ORSIII，配方：氯化钠2.6g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、无水葡萄糖13.5g，加水至1L），渗透压245mOsm/L，能更有效减少粪便量及呕吐发生。补液量计算：-无脱水：每次稀便后补充50-100mlORS；-轻度脱水：50-80ml/kg，4小时内补完；-中度脱水：80-100ml/kg，4-6小时内补完。口服时需少量多次（每5-10分钟喝10-20ml），避免呕吐。2.静脉补液（IV）：适用于重度脱水、无法口服（频繁呕吐）或口服补液失败（4小时后脱水无改善）者。-初始扩容：重度脱水伴休克时，立即输注等渗晶体液（0.9%氯化钠或乳酸林格液），成人500-1000ml/小时，直至血压回升（收缩压≥90mmHg）、尿量＞0.5ml/kg/h；-维持补液：根据脱水程度及电解质结果调整。一般先补生理盐水，待尿量恢复后补钾（见尿补钾，浓度≤0.3%）；血钠＜130mmol/L时可补3%高渗盐水（需缓慢输注，避免脑桥中央髓鞘溶解）；代谢性酸中毒（pH＜7.2）时补充碳酸氢钠（5%碳酸氢钠100-200ml，根据血气调整）。（二）病因治疗（针对病原体）1.细菌感染：-非侵袭性腹泻（如ETEC、霍乱弧菌）：通常无需抗生素，补液即可自愈。但霍乱弧菌感染（尤其是O139群）、免疫低下者或重症患者需使用抗生素缩短病程、减少排菌。霍乱首选多西环素（成人200mg单剂）或环丙沙星（500mgbid×3天）；-侵袭性腹泻（如志贺菌、沙门菌、弯曲菌）：需尽早使用抗生素：-志贺菌：首选氟喹诺酮类（环丙沙星500mgbid×3天），儿童或孕妇可用三代头孢（头孢克肟400mgqd×3天）；-空肠弯曲菌：首选阿奇霉素（500mgqd×3天），耐药者改用环丙沙星；-沙门菌（非伤寒）：通常自限，仅在重症（高热＞3天、菌血症）、免疫低下者使用环丙沙星（500mgbid×5-7天）；-艰难梭菌感染（CDI）：停用相关抗生素，首选万古霉素（125mgqid×10天）或非达霉素（200mgbid×10天），复发者可采用万古霉素逐渐减量方案。2.病毒感染：目前无特效抗病毒药物，以对症支持为主。诺如病毒、轮状病毒感染多为自限性（病程3-7天），重点是补液及维持电解质平衡。3.寄生虫感染：-贾第鞭毛虫：首选甲硝唑（500mgtid×5-7天）或替硝唑（2g单剂）；-隐孢子虫：免疫正常者多自愈，免疫低下者使用硝唑尼特（500mgbid×3天）联合抗反转录病毒治疗（HIV患者）；-溶组织内阿米巴：肠阿米巴病首选甲硝唑（750mgtid×10天），联合巴龙霉素（500mgtid×7天）清除包囊；肠外阿米巴（肝脓肿）需延长甲硝唑疗程至2-3周，必要时穿刺引流。（三）对症治疗1.止泻药：需谨慎使用，避免掩盖病情或延长排菌。-洛哌丁胺：适用于非侵袭性水样便（无发热、无血便），成人首剂4mg，后每次稀便后2mg，每日最大剂量16mg。禁用于侵袭性腹泻（可能诱发中毒性巨结肠）、儿童（＜18岁）及发热患者；-蒙脱石散：黏膜保护剂，可吸附病原体及毒素，成人3gtid，餐前服用，与其他药物间隔1-2小时。2.微生态制剂：可调节肠道菌群，缩短腹泻病程。推荐使用双歧杆菌、乳酸杆菌等活菌制剂（如双歧杆菌三联活菌胶囊420mgtid），避免与抗生素同服（需间隔2小时）。3.退热镇痛：发热＞38.5℃或伴明显头痛、肌肉酸痛时，可使用对乙酰氨基酚（500-1000mgq6h，每日≤4g），避免使用非甾体抗炎药（可能加重肠黏膜损伤）。（四）并发症处理1.脱水及电解质紊乱：通过补液纠正（见前），注意监测血钾（腹泻易导致低钾，需及时补钾）；2.HUS：多见于产志贺毒素大肠杆菌（STEC）感染，需早期识别（血尿、血小板减少、肾功能损伤），予支持治疗（血浆置换、血液透析）；3.脓毒症：立即静脉输注广谱抗生素（如头孢曲松2gqd），并进行血培养，同时纠正休克（液体复苏、血管活性药物）。五、预防与患者教育1.个人预防：-手卫生：用肥皂和流动水洗手（至少20秒），尤其在如厕后、进食前；-饮食卫生：避免生食（海鲜、肉类），食物充分加热（中心温度≥70℃），生熟餐具分开；-饮水安全：饮用煮沸水或瓶装水，避免污染水源；-旅行者预防：避免饮用自来水，选择密封饮料，食用去皮水果，可携带口服补液盐备用。2.公共卫生措施：-疫情监测：医疗机构发现聚集性腹泻（≥3例同症状病例）或疑似霍乱、伤寒等法定传染病时，需2小时内网络直报；-环境消毒：患者粪便污染区域用含氯消毒剂（有效氯5000mg/L）擦拭，呕吐物用漂白粉覆盖1小时后清理；-高危人群管理：托幼机构、养老院等场所需加强健康监测，腹泻患者治愈前避免接