成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折临床诊疗指南(2025版)

成人强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折临床诊疗指南(2025版)成人强直性脊柱炎（以下简称AS）是一种慢性炎症性疾病，主要累及中轴关节，表现为骶髂关节炎、脊柱骨赘形成、韧带骨化及椎间盘骨化，最终导致脊柱强直、活动度丧失。随着病程进展，AS患者脊柱逐渐演变为“脆性脊柱”，轻微外伤即可引发胸腰椎骨折，其发生率较普通人群高3-5倍，且常合并脊髓损伤、骨折不愈合或畸形愈合等严重并发症。针对这一特殊群体的诊疗需结合AS病理特点、骨折类型及患者整体状况，制定个体化方案。以下从病理机制、临床表现、诊断评估、治疗策略及全程管理等方面展开阐述。一、病理生理与骨折特点AS的病理核心是慢性炎症介导的骨重塑失衡，肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL-17）等炎症因子持续激活成骨细胞，导致韧带、肌腱附着点异位骨化，最终形成骨桥、竹节样脊柱。这种病理改变使脊柱失去正常的弹性缓冲功能，生物力学特性从“弹性梁”转变为“脆性杆”，轻微外力（如跌倒、碰撞甚至咳嗽）即可引发骨折。AS合并胸腰椎骨折的影像学特征与普通骨折显著不同：①骨折类型以长节段或跳跃性骨折为主，约40%患者存在2个以上骨折节段；②骨折线多呈水平或斜形，累及三柱（前、中、后柱）概率高达65%，稳定性极差；③由于骨化韧带与脊髓紧密粘连，骨折移位易导致脊髓或神经根卡压，神经损伤发生率达30%-50%，且完全性脊髓损伤比例（约20%）显著高于普通脊柱骨折（约5%）；④骨质疏松（AS患者骨密度降低率约70%）加重了骨折不愈合风险，骨痂形成延迟或不形成的概率较普通骨折高2-3倍。二、临床表现与评估要点AS患者因长期腰背疼痛、痛觉阈值改变及脊柱活动度丧失，骨折症状常不典型，易漏诊或误诊。典型表现包括：①外伤后突发局部剧烈疼痛（VAS评分≥7分），休息或制动无缓解；②脊柱活动完全受限（前屈、后伸、旋转均无法完成）；③局部压痛、叩击痛明显，可触及棘突台阶感或后凸畸形；④神经功能缺损（肢体麻木、肌力下降、腱反射异常，严重者出现截瘫或大小便失禁）。部分患者因AS活动期疼痛掩盖骨折症状，表现为“隐匿性骨折”，仅表现为疼痛加重或活动能力下降，需结合影像学动态对比判断。临床评估需关注以下要点：①外伤史：明确外力性质（低能量/高能量）、作用部位及跌倒姿势（如臀部着地易导致胸腰段骨折）；②AS疾病活动度：通过血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）评估，活动期（ESR＞20mm/h或CRP＞5mg/L）提示炎症活跃，可能影响骨折愈合；③神经功能：采用美国脊髓损伤协会（ASIA）评分系统量化感觉、运动及括约肌功能；④合并症：重点评估骨质疏松（双能X线骨密度检测，T值≤-2.5为骨质疏松）、心肺功能（AS可导致胸廓活动受限，肺功能检查提示肺活量降低）及药物使用史（如长期使用糖皮质激素会加重骨质疏松）。三、辅助检查规范1.影像学检查：①X线平片：作为初步筛查，可显示脊柱强直、骨桥形成及明显骨折线，但对隐匿性骨折（尤其是颈椎或上胸椎）敏感度仅40%-50%；②CT扫描（含三维重建）：为确诊金标准，可清晰显示骨折线走行、骨块移位方向及椎管占位情况（扫描层厚≤1mm）；③MRI检查：用于评估脊髓损伤（水肿、出血）、软组织损伤（韧带断裂）及骨挫伤（T2加权像高信号），伤后72小时内检查对判断神经损伤可逆性意义重大；④动态X线：对疑似隐匿性骨折者，拍摄过伸过屈位片（需在支具保护下进行），观察节段性不稳定（移位＞3mm或成角＞10°）。2.实验室检查：①炎症指标（ESR、CRP）：用于区分骨折疼痛与AS活动期疼痛（活动期炎症指标升高，骨折早期可正常或轻度升高）；②骨代谢指标：血清骨钙素、Ⅰ型胶原羧基端肽（β-CTX）评估骨转换率；③HLA-B27：虽非诊断必需，但阳性结果支持AS诊断，有助于鉴别其他脊柱疾病（如银屑病关节炎、反应性关节炎）。四、诊断与鉴别诊断诊断标准：①明确AS病史（符合1984年纽约修订标准或2009年ASAS分类标准）；②外伤后出现局部疼痛、活动受限，伴或不伴神经功能缺损；③影像学（CT/MRI）证实胸腰椎骨折（骨折线累及至少1个柱，或存在节段性不稳定）。鉴别诊断：①AS活动期疼痛：无明确外伤史，炎症指标升高，影像学无骨折线；②脊柱感染（如结核、化脓性脊柱炎）：有发热、盗汗，影像学显示溶骨性破坏、椎间隙狭窄，结核菌素试验或细菌培养阳性；③脊柱肿瘤：疼痛夜间加重，伴体重下降，影像学可见溶骨/成骨混合病灶，病理活检可确诊；④骨质疏松性骨折（非AS相关）：无脊柱强直表现，骨折多为楔形压缩，累及单节段。五、治疗策略（一）保守治疗仅适用于以下情况：①稳定性骨折（前中柱完整，后柱无损伤，过伸过屈位片无移位）；②无神经功能缺损；③患者因严重合并症（如心功能衰竭、呼吸衰竭）无法耐受手术。保守治疗方案：①支具固定：采用定制胸腰椎支具（TLSO），需覆盖胸骨上缘至耻骨联合，确保骨折节段完全制动，固定时间至少3个月（骨质疏松患者延长至4-6个月）；②抗骨质疏松治疗：阿仑膦酸钠（70mg/周）或唑来膦酸（5mg/年），联合钙剂（1000-1200mg/日）及维生素D（800-1000IU/日）；③镇痛管理：优先选择对COX-2选择性抑制剂（如塞来昔布），避免非选择性NSAIDs（可能抑制骨痂形成），重度疼痛可短期使用阿片类药物（如羟考酮）；④康复训练：早期（2周内）进行四肢肌力训练（如踝泵运动、股四头肌等长收缩），避免脊柱活动；2周后在支具保护下逐步坐起（每次15-30分钟，每日2-3次），4周后开始站立训练（每次5-10分钟，每日2次）。需严格随访：每2周复查X线，每月复查CT，若出现疼痛加重、支具固定下仍有移位（＞2mm）或神经症状出现，立即转为手术治疗。（二）手术治疗手术指征：①不稳定性骨折（三柱损伤、移位＞3mm或成角＞10°）；②神经功能缺损（ASIA分级≤D级）；③进行性后凸畸形（Cobb角＞20°）；④保守治疗4周后骨折未愈合（CT显示无骨痂形成）。手术时机：神经功能进行性恶化者需急诊手术（伤后6-8小时内）；非急诊患者建议在伤后72小时内手术（早期固定可减少骨折移位加重风险），但AS活动期（ESR＞50mm/h或CRP＞20mg/L）需先予生物制剂（如阿达木单抗）控制炎症（2-4周），待炎症指标下降后再手术，以降低感染风险。术式选择：1.后路手术（占比70%-80%）：适用于大多数胸腰椎骨折，尤其后柱损伤为主者。手术步骤包括：①椎弓根螺钉置入（需避开骨化结构，建议使用O臂导航提高准确性）；②骨折复位（通过螺钉撑开-加压技术恢复椎体高度）；③椎管减压（神经受压者行椎板切除或骨化韧带部分切除，注意骨化韧带与脊髓粘连，需在显微镜下操作）；④植骨融合（取髂骨或人工骨颗粒填充骨折间隙，骨质疏松患者联合骨水泥强化）。内固定范围需跨越骨折上下各2-3个节段（如T12骨折固定T10-L2），避免短节段固定导致相邻节段应力集中（术后2年相邻骨折发生率可降低60%）。2.前后联合手术（占比15%-20%）：适用于前中柱严重破坏（椎体压缩＞50%）或合并后凸畸形（Cobb角＞30°）者。前路手术通过胸腔或腹膜后入路清除骨折碎片、植骨融合（结构性骨移植或钛网支撑），后路行椎弓根螺钉固定并矫正畸形（必要时联合截骨术，如Ponte截骨）。3.微创手术（占比5%-10%）：仅适用于无神经损伤的单节段稳定性骨折（如椎体轻度压缩），通过经皮椎弓根螺钉固定（切口＜3cm），具有创伤小、恢复快的优势，但需严格评估骨折复位效果（C臂透视确认螺钉位置及椎体高度）。特殊技术要点：①骨水泥强化：骨质疏松患者（T值≤-3.0）在螺钉置入时注射PMMA骨水泥（每枚螺钉2-3ml），可提高螺钉把持力40%-60%，需避免骨水泥渗漏（术中C臂实时监测）；②神经电生理监测：全程使用体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP），波幅下降＞50%或潜伏期延长＞10%时需暂停操作并调整；③止血管理：骨化组织血供丰富（血管密度是正常组织的2-3倍），术中采用双极电凝、骨蜡及止血纱布联合止血，出血量控制在500ml以内（超过1000ml需输血）。六、围手术期管理（一）术前准备1.AS活动度控制：活动期患者（BASDAI＞4分）予生物制剂（如司库奇尤单抗150mg/周）治疗2-4周，目标ESR≤20mm/h、CRP≤5mg/L；长期使用激素者需逐渐减量（泼尼松≤10mg/日），避免术后感染。2.呼吸功能优化：AS患者胸廓活动度降低（胸围扩张度＜2.5cm），术前进行呼吸训练（腹式呼吸、吹气球），肺功能异常者（FVC＜预计值60%）请呼吸科会诊，必要时术前24小时开始无创通气。3.血栓预防：高风险患者（年龄＞60岁、卧床＞3天）予低分子肝素（4000IU/日）皮下注射，直至术后2周，联合间歇充气加压装置（IPC）。（二）术后管理1.生命体征监测：术后24小时内每小时监测血压、心率、血氧饱和度（目标SpO2≥95%），警惕脊髓水肿导致的呼吸抑制（必要时气管插管）。2.神经功能评估：术后6小时、24小时、72小时复查ASIA评分，若神经功能恶化（下降1级），立即行MRI检查，排除血肿压迫（需急诊手术清除）。3.疼痛管理：采用多模式镇痛（塞来昔布200mgbid+羟考酮5mgprn），目标VAS评分≤3分，避免过度镇痛影响神经功能观察。4.抗感染治疗：术前30分钟予头孢呋辛1.5g静滴，术后24小时内停药（无感染迹象），感染高危患者（糖尿病、长期激素）延长至48小时。5.生物制剂重启：术后4-6周（伤口完全愈合，无感染）恢复使用，优先选择IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗），因其对骨愈合影响较小（TNF-α抑制剂可能延迟骨痂形成）。七、康复与随访（一）康复训练分三阶段实施：-早期（术后1-2周）：床上轴线翻身（每2小时1次），进行四肢主动/被动运动（踝泵运动30次/小时，上肢握力训练），预防深静脉血栓及肌肉萎缩；-中期（术后3-6周）：在支具保护下逐步坐起（第3周每次10分钟，每日2次；第4周每次20分钟，每日3次）、站立（第5周每次5分钟，每日2次；第6周每次10分钟，每日3次），重点训练平衡能力（扶床行走）；-后期（术后7周-3个月）：逐步增加行走距离（从50米/日到500米/日），进行核心肌群训练（桥式运动10次/组，3组/日），避免脊柱过伸、扭转动作；3个月后根据影像学（CT显示骨折线模糊）去除支具，开始低强度有氧运动（如散步、游泳）。（二）随访计划术后1个月、3个月、6个月、12个月及每年复查，内容包括：①临床评估：疼痛VAS评分、ASIA神经功能评分、BASFI功能指数；②影像学：X线（观察内固定位置、骨折愈合）、CT（术后3个月评估骨痂形成，术后12个月确认骨折愈合）；③实验室：ESR、CRP（评估AS活动度）、骨密度（调整抗骨质疏松方案）。八、并发症防治1.神经损伤：术中操作轻柔（骨化韧带分离时使用神经剥离子），避免过度牵拉；术后使用甲强龙（30mg/kg静滴，伤后8小时内）减轻脊髓水肿（仅用于急性脊髓损伤）。2.内固定失败：骨质疏松患者必须使用骨水泥强化，术后3个月内避免负重（体重＞70kg者需拄拐）；若出现螺钉松动（X线显示螺钉周围透亮线＞2mm），需再次手术延长固定节段。3.感染：严格无菌操作（手术室层流级别≥1000级），术后保持切口干燥（