创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南

创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南创伤、烧伤及危重症患者因疾病状态导致代谢紊乱、营养需求改变，合理的临床营养支持可改善预后、降低并发症风险。临床实践中需结合患者病理生理特点，制定个体化营养诊疗方案，涵盖营养评估、支持途径选择、制剂调整及动态监测等关键环节。一、代谢特点与营养需求分析（一）创伤患者创伤后机体处于应激状态，神经-内分泌系统激活，儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等分解激素分泌增加，导致高代谢、高分解状态。表现为静息能量消耗（REE）较基础值升高20%-50%，蛋白质分解加速（尤其骨骼肌蛋白），氨基酸释放入血后经肝脏转化为急性期蛋白或糖异生原料，负氮平衡显著。患者常伴随胰岛素抵抗，糖利用障碍，脂肪分解增加但氧化受限。营养需求方面，能量供给需结合间接测热法（金标准）或公式估算（如Harris-Benedict公式×应激系数1.3-1.5），目标量25-35kcal/kg/d；蛋白质需求增至1.5-2.5g/kg/d（严重创伤可达3g/kg/d），其中支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）占比应≥25%，以抑制肌肉分解；碳水化合物占比45%-60%，脂肪占比20%-35%（推荐中长链脂肪乳剂）。（二）烧伤患者烧伤面积＞20%体表面积（TBSA）时，代谢紊乱更显著。早期（伤后48小时内）因毛细血管通透性增加，大量体液外渗，表现为低代谢；48小时后进入高代谢期，REE可达基础值的1.5-2.5倍（与烧伤面积正相关），持续至创面愈合。蛋白质分解速率为正常的2-4倍，每日丢失氮量可达20-30g，若未及时补充，可导致严重肌肉萎缩、免疫功能下降。能量需求推荐Curreri公式：25kcal/kg+40kcal/%TBSA（适用于成人），或Pruitt公式：30kcal/kg+130kcal/%TBSA（儿童）；蛋白质需求2-3g/kg/d（Ⅲ度烧伤或感染时增至3-4g/kg/d），需补充精氨酸（促进胶原合成）、谷氨酰胺（维持肠黏膜屏障）；微量元素如锌（参与DNA合成）、铜（促进胶原交联）、硒（抗氧化）需额外补充，推荐锌15-20mg/d、铜2-4mg/d、硒100-200μg/d。（三）危重症患者脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）等危重症患者代谢特点为“分解代谢亢进，合成代谢抑制”。TNF-α、IL-6等炎症因子介导胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍，糖异生增加，导致高血糖（应激性糖尿病）；脂肪分解加速，游离脂肪酸水平升高，但因肉碱缺乏或线粒体功能障碍，脂肪氧化受限，易发生脂质沉积；蛋白质分解以骨骼肌为主，同时肝脏合成急性期蛋白（如C反应蛋白）增加，整体呈严重负氮平衡。能量供给需避免“过度喂养”（＞目标量110%），推荐早期低剂量（20-25kcal/kg/d），待代谢稳定后逐步达标；蛋白质需求1.2-2.0g/kg/d（脓毒症、ARDS患者上限），需补充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）维持肠黏膜及免疫细胞功能；碳水化合物占比40%-50%（减少CO₂生成），脂肪占比30%-40%（推荐ω-3脂肪酸调节炎症）。二、营养支持实施路径（一）营养风险筛查与评估所有患者入院24小时内完成营养风险筛查，推荐使用NRS-2002（适用于18-90岁）或NUTRIC评分（适用于危重症）。NRS-2002≥3分或NUTRIC≥5分提示高营养风险，需制定营养支持计划。进一步评估包括：①临床指标：体重（近3月下降＞5%或1月＞10%提示营养不良）、BMI（＜18.5为低体重）、肌肉量（握力、腓肠肌围）；②生化指标：前白蛋白（半衰期2-3天，＜150mg/L提示急性营养不良）、转铁蛋白（半衰期8-10天，＜2g/L提示蛋白缺乏）、视黄醇结合蛋白（半衰期12小时，反映近期营养状态）；③代谢指标：间接测热法测定REE（目标量=REE×活动系数×应激系数），或通过Fick法监测氧耗量（VO₂）、二氧化碳产生量（VCO₂）计算呼吸商（RQ=VCO₂/VO₂，正常0.85-0.95，＞1.0提示糖过量）。（二）肠内营养优先原则只要胃肠道功能允许（无麻痹性肠梗阻、严重腹腔感染、上消化道大出血），应尽早启动肠内营养（EN），推荐在伤后/入住ICU后24-48小时内开始。1.制剂选择：胃肠功能完整者选整蛋白型（如瑞代、能全素）；消化吸收功能障碍者选短肽/要素型（如百普力、维沃）；糖尿病患者选低糖/高纤维型（如瑞代）；免疫调节需求者选含ω-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺的特殊型（如瑞能）。2.喂养途径：短期（＜4周）选鼻胃管（胃功能正常）或鼻空肠管（胃潴留、误吸风险高）；长期（＞4周）选胃造瘘（经皮内镜下胃造瘘，PEG）或空肠造瘘（经皮内镜下空肠造瘘，PEJ）。3.喂养方式：起始速度20-40ml/h，每8-12小时递增20ml/h，目标速度80-120ml/h（24小时总量达目标量60%以上）。推荐持续泵入（减少胃潴留），胃残余量（GRV）＜250ml可继续喂养，GRV250-500ml需减慢速度并使用促动力药（如红霉素3mg/kg，每8小时一次），GRV＞500ml暂停喂养并评估胃动力。4.并发症管理：①腹泻（最常见，发生率15%-30%）：调整速度（减慢）、温度（37-40℃），排除抗生素相关性腹泻（停用或换用抗生素），补充益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）；②胃潴留：抬高床头30-45°，使用胃复安（10mg，每6小时一次）或莫沙必利（5mg，每8小时一次）；③误吸：监测GRV，意识障碍者优先空肠喂养，拔管前确认咳嗽反射正常。（三）肠外营养补充指征当EN无法满足60%目标量持续3-5天，或存在EN禁忌（如肠瘘、肠梗阻、严重腹腔高压）时，需补充肠外营养（PN）。1.成分配比：葡萄糖（占比50%-60%，输注速度≤4-5mg/kg/min）、脂肪乳（占比30%-40%，推荐中长链脂肪乳或结构脂肪乳，如力文、尤文）、氨基酸（占比10%-15%，平衡型氨基酸溶液，如乐凡命）、电解质（根据血生化调整，如钾3-4mmol/kg/d、钠1-2mmol/kg/d）、维生素（水溶性维生素C100-200mg/d，脂溶性维生素A5000IU/d）、微量元素（安达美10ml/d）。2.输注方式：全合一（3-in-1）配置，经中心静脉（PICC或CVC）输注，避免外周静脉（渗透压＞900mOsm/L易致静脉炎）。3.并发症预防：①导管相关感染：严格无菌操作，定期更换敷贴（每72小时），怀疑感染时拔管并做血培养；②代谢紊乱：监测血糖（目标7.8-10mmol/L，使用胰岛素控制）、血脂（甘油三酯＞4.5mmol/L暂停脂肪乳）、电解质（每1-2天检测）；③胆汁淤积：缩短PN时间（＜2周），补充谷氨酰胺（0.3g/kg/d），尽早过渡EN。三、特殊病理状态的营养调整（一）合并糖尿病应激性高血糖增加感染风险，需严格控制血糖（目标7.8-10mmol/L）。EN选择低糖（碳水化合物＜40%）、高纤维（10-15g/L）制剂，PN减少葡萄糖用量（占比＜40%），增加脂肪乳比例（40%-50%），胰岛素用量根据血糖调整（通常1U胰岛素对抗4-6g葡萄糖）。（二）急性肾损伤（AKI）少尿期限制液体（入量=前一日尿量+500ml）、钾（＜2g/d）、磷（＜800mg/d）；蛋白质0.8-1.2g/kg/d（未透析）或1.2-2.0g/kg/d（血液透析/CRRT），选择必需氨基酸含量高的制剂（如肾必安）。多尿期需补充丢失的电解质（钾、钠），逐步增加蛋白质至1.5g/kg/d。（三）肝功能不全肝硬化患者避免芳香族氨基酸（AAA）过多（与肝性脑病相关），选择支链氨基酸（BCAA）占比＞35%的制剂（如肝安）；肝衰竭患者蛋白质0.8-1.2g/kg/d，限制经肠道产氨（减少肉类摄入，使用乳果糖酸化肠道）。（四）呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需降低碳水化合物比例（＜50%），因碳水化合物呼吸商高（1.0），增加CO₂生成；增加脂肪比例（30-40%），呼吸商0.7，减轻呼吸负担。机械通气患者需保证能量供给（25-30kcal/kg/d），避免低能量导致呼吸肌萎缩。四、动态监测与方案调整营养支持需全程动态监测，根据患者反应调整方案：1.临床监测：每日记录体重（排除水肿影响，可测干体重）、尿量、腹围（评估肠内耐受）；每周测量肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）评估脂肪/肌肉储备。2.生化监测：每日检测血糖、电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁）；每3-5天检测前白蛋白、转铁蛋白（评估蛋白质合成）；每1-2周检测肝肾功能（ALT、AST、胆红素、血肌酐）、血脂（甘油三酯、胆固醇）。3.代谢监测：每周1次间接测热法测定REE，调整能量供给；监测尿尿素氮（UUN）计算氮平衡（氮平衡=摄入氮-（UUN+3），目标≥-2g/d）。通过以上多维度监测，若前白蛋白持续上升（每周增加＞50mg/L）、氮平衡改善（从负转正）、体重稳定或增加（非水肿性），提示营养支持有效；若出现高血糖、高甘油三酯、肝酶升高等，需及时调整制剂成分或支持途径。五、多学科协作模式营养支持是系统工程，需医生、营养师、护士、药剂师协同参与：医生负责制定整体治疗方案，评估EN/PN指征；营养师负责计算营养需求、选择制剂、调整配方；护士负责实施喂养（如泵入速度、管路护理）、监测并发症（如GRV