冠脉搭桥诊疗指南

冠脉搭桥诊疗指南冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗严重冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要手段，其核心目标是通过移植血管绕过狭窄或闭塞的冠状动脉段，重建心肌血运，改善患者症状、提高生活质量并降低心血管事件风险。以下从术前评估、手术指征、围术期管理、术后监护及长期随访等方面系统阐述诊疗全程要点。一、术前综合评估术前评估需全面涵盖患者临床状态、冠状动脉病变特征、心功能储备及合并症情况，为手术决策及风险预测提供依据。（一）临床症状与病史采集详细询问胸痛发作频率、程度、诱发因素及缓解方式，注意不典型症状（如呼吸困难、乏力、上腹痛）的识别。重点记录既往心肌梗死史（时间、部位、是否接受再灌注治疗）、介入治疗史（PCI次数、支架类型及位置）、心脏手术史（如瓣膜手术）。合并症方面需关注高血压（病程、控制情况）、糖尿病（类型、血糖控制目标及并发症）、慢性肾功能不全（血肌酐水平、肾小球滤过率eGFR）、慢性阻塞性肺疾病（肺功能分级、急性加重频率）、外周动脉疾病（下肢动脉狭窄程度）及脑血管病史（脑梗死或短暂性脑缺血发作时间）。吸烟史（包年数）、饮酒史及家族早发冠心病史为危险因素评估的关键内容。（二）心功能与心肌活性评估左心室功能是影响手术预后的核心指标。通过超声心动图测定左心室射血分数（LVEF），LVEF＜35%提示心功能显著受损，需结合心肌核素显像（如SPECT）或心脏磁共振（CMR）评估存活心肌。CMR的延迟强化（LGE）技术可准确区分坏死心肌与存活心肌，指导是否需同期行室壁瘤切除术。对于LVEF＜40%的患者，需进行6分钟步行试验或心肺运动试验（CPET）评估运动耐量，最大氧耗量（VO₂max）＜14ml/kg/min提示术后恢复风险增加。（三）冠状动脉病变评估冠状动脉造影（CAG）为诊断金标准，需明确病变支数（左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉）、狭窄程度（≥50%为有意义狭窄）、病变长度、钙化程度（Gensini评分或SYNTAX评分量化病变复杂程度）及侧支循环情况。左主干病变（狭窄≥50%）、三支病变（前降支、回旋支、右冠状动脉均存在≥70%狭窄）、前降支近段严重狭窄合并双支病变为CABG强指征。对于PCI术后再狭窄或多支复杂病变（SYNTAX评分≥33分），CABG的长期生存率优于PCI。冠状动脉CT血管造影（CTA）可作为无法耐受CAG患者的替代检查，但需注意钙化对评估准确性的影响。（四）合并症优化1.糖尿病：术前HbA1c控制目标＜7.0%，避免空腹血糖＞10mmol/L或随机血糖＞13.9mmol/L，以降低术后感染及伤口愈合不良风险。使用胰岛素控制血糖者需调整方案，避免术中低血糖。2.肾功能不全：eGFR＜60ml/min/1.73m²者需评估对比剂肾病风险，术前予生理盐水水化（1ml/kg/h，术前6-12小时至术后12小时），避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。3.肺功能：FEV1＜1.5L或FEV1/FVC＜50%者需行呼吸功能训练（如深呼吸训练、吹气球），术前1周予支气管扩张剂（如沙丁胺醇）及激素（如布地奈德）改善气道痉挛，戒烟至少2周以减少痰液分泌。4.外周血管：下肢动脉超声评估大隐静脉质量（内径＞2mm，无严重钙化或血栓），若大隐静脉不可用，需提前评估桡动脉（Allen试验阳性）或胸廓内动脉（IMA）作为替代移植物。二、手术指征与术式选择（一）强适应征1.左主干狭窄≥50%（无论症状程度）；2.三支血管病变合并LVEF＜50%或糖尿病；3.前降支近段严重狭窄（≥70%）合并双支或三支病变；4.PCI术后再狭窄或支架内血栓形成，无法再次PCI；5.心肌梗死后室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械并发症需同期手术。（二）相对适应征1.单支或双支病变但存在大面积存活心肌（缺血面积＞10%左心室）；2.SYNTAX评分23-32分（需心脏团队讨论，权衡CABG与PCI风险）；3.合并左心室室壁瘤或二尖瓣反流（需同期手术矫正）。（三）术式选择1.体外循环（ON-PUMP）与非体外循环（OFF-PUMP）：OFF-PUMP可减少全身炎症反应及肾损伤风险，适用于高龄（＞75岁）、肾功能不全或合并脑血管病患者；ON-PUMP提供稳定的手术视野，适合复杂多支病变或需同期行瓣膜手术者。2.移植物选择：首选双侧胸廓内动脉（LIMA至前降支，RIMA至回旋支或右冠状动脉），其10年通畅率＞90%；次选桡动脉（RA，适用于前降支以外的靶血管，需预处理防止痉挛）；大隐静脉（SVG）作为备用移植物（5年通畅率约60%，10年约40%）。全动脉化搭桥（≥2支动脉移植物）可显著降低再次血运重建率。三、围术期管理（一）术前准备1.药物调整：阿司匹林术前无需停用（除非有活动性出血），氯吡格雷需停用5天（替格瑞洛停用3天），以减少术中出血；华法林停用5天，国际标准化比值（INR）＜1.5时手术，房颤患者需桥接低分子肝素（LMWH）至术前12小时。2.患者教育：解释手术流程、术后监护（如气管插管、引流管）及康复要点，指导咳嗽排痰、床上活动方法，缓解焦虑情绪。3.多学科协作：心脏外科、心内科、麻醉科、重症医学科（ICU）及营养科共同制定方案，高危患者（如LVEF＜30%）术前备主动脉内球囊反搏（IABP）。（二）术中关键操作1.移植物获取：LIMA游离时保留血管外膜，避免电刀热损伤；RA获取后浸泡于含硝酸甘油（10μg/ml）的盐水中预防痉挛；SVG需避免过度扩张（压力≤60mmHg），修剪分支时保留0.5mm残端防止漏血。2.吻合技术：远端吻合优先选择前降支（LAD），吻合口需与靶血管直径匹配（LAD＞1.5mm），使用7-0或8-0聚丙烯线连续缝合，避免张力或扭曲；近端吻合于升主动脉前壁，采用侧壁钳部分阻断，吻合口直径＞3mm以保证血流。3.心肌保护：冷血停搏液（4℃，含钾16-20mmol/L）首次剂量15-20ml/kg，每20-30分钟追加半量，维持心肌温度＜15℃；合并LVEF降低者可采用温血停搏液（32-34℃）减少缺血再灌注损伤。4.血流动力学监测：术中持续监测动脉压（维持MAP60-80mmHg）、中心静脉压（CVP8-12cmH₂O）、肺动脉楔压（PCWP12-18mmHg）及心排血量（CO，目标＞2.5L/min）。四、术后监护与并发症管理（一）早期ICU监护（术后24-48小时）1.生命体征监测：每小时记录心率（维持60-90次/分，房颤时控制心室率＜110次/分）、血压（目标SBP90-130mmHg，糖尿病或肾病患者＜140/90mmHg）、血氧饱和度（＞95%）及体温（维持36-37℃，低体温增加凝血障碍风险）。2.呼吸管理：机械通气患者潮气量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH₂O，维持动脉血气pH7.35-7.45，PaCO₂35-45mmHg；拔管后鼓励深呼吸，每日4次胸部物理治疗（拍背、振动排痰），预防肺不张。3.引流管管理：纵隔引流管每小时引流量＞200ml持续2小时或＞500ml/4小时提示活动性出血，需复查凝血功能（PT、APTT、血小板计数），补充新鲜冰冻血浆（FFP）或血小板（PLT＜50×10⁹/L时输注），必要时二次开胸止血。4.心功能支持：低心排综合征（LCOS）表现为CI＜2.2L/min/m²、尿量＜0.5ml/kg/h、乳酸＞2mmol/L，予正性肌力药物（多巴酚丁胺2-10μg/kg/min，米力农0.375-0.75μg/kg/min），严重者联合IABP（反搏频率1:1）或左心室辅助装置（LVAD）。（二）术后并发症处理1.心律失常：术后房颤发生率20-40%，首选β受体阻滞剂（美托洛尔25-50mgbid）控制心室率，持续＞48小时予胺碘酮（负荷量150mgiv，维持量0.5-1mg/min），血栓风险高者（CHADS₂-VASc评分≥2）予华法林抗凝（INR2.0-3.0）。2.急性肾损伤（AKI）：术后血肌酐较基线升高≥50%或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，予呋塞米（10-20mgiv）或托拉塞米（5-10mgiv），避免使用肾毒性药物；eGFR＜15ml/min需行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3.神经系统并发症：术后认知功能障碍（POCD）发生率10-30%，表现为记忆力、注意力下降，需早期进行神经心理评估，控制血压波动（SBP波动范围＜20%），避免过度镇静；卒中（发生率1-3%）需头颅CT排除出血，缺血性卒中予阿司匹林300mg负荷，24小时后启动康复治疗。4.桥血管闭塞：术后30天内为早期闭塞（多因技术问题或高凝状态），表现为心肌酶升高或心电图ST段抬高，需紧急冠脉造影；1年后为晚期闭塞（与动脉粥样硬化进展相关），症状复发者评估再次血运重建（CABG或PCI）。五、长期随访与康复（一）随访计划术后1个月：评估伤口愈合（胸骨哆开发生率＜1%，感染率＜2%，需加强换药或清创）、心功能（6分钟步行距离）及药物依从性；术后3个月：复查超声心动图（LVEF、室壁运动）、心电图（对比术前ST-T改变），调整β受体阻滞剂及ACEI/ARB剂量；术后6个月：冠状动脉CTA或造影评估桥血管通畅率（LIMA通畅率＞95%，SVG约80%）；术后1年及以后：每年评估危险因素控制（血压＜130/80mmHg，LDL-C＜1.8mmol/L，HbA1c＜7.0%），吸烟者随访戒烟状态（尼古丁替代治疗或伐尼克兰辅助）。（二）心脏康复1.运动康复：术后4-6周开始低强度运动（步行10-15分钟/次，3次/天），逐步增加至每周150分钟中等强度有氧运动（如慢跑、游泳），抗阻训练（弹力带）每周2次，避免提举＞5kg重物至术后3个月。2.营养干预：低盐（＜5g/d）、低脂（饱和脂肪＜7%总热量）、高纤维饮食（