急性腹痛诊疗指南

急性腹痛诊疗指南急性腹痛是临床常见急症，涉及多系统、多器官疾病，病因复杂且病情变化迅速。准确识别病因、评估病情危重程度并及时干预，是改善患者预后的关键。以下从病史采集、体格检查、辅助检查、鉴别诊断、治疗原则及注意事项等方面系统阐述诊疗流程。一、病史采集：精准信息的核心线索病史采集需遵循“全面、重点、动态”原则，通过患者主诉及目击者描述，结合引导性提问获取关键信息。1.腹痛特征-起病方式：突发剧烈刀割样疼痛（如胃十二指肠溃疡穿孔）、逐渐加重的持续性钝痛（如阑尾炎进展期）、阵发性绞痛（如胆绞痛、肾绞痛）、转移性腹痛（如阑尾炎典型“上腹→脐周→右下腹”转移）需重点区分。-部位与放射：初始疼痛部位常提示病变起源，如右上腹多为肝胆系统（胆囊炎、肝脓肿），左上腹需考虑胃、胰腺（胰腺炎）或心脏（下壁心梗）；右下腹典型为阑尾炎，左下腹多见于结肠病变（憩室炎、肠梗阻）或妇科疾病（左侧输卵管妊娠）。放射痛可辅助定位：向右肩背部放射提示肝胆疾病，向腰背部放射提示胰腺炎或主动脉夹层，向会阴部放射提示泌尿系结石。-性质与程度：持续性锐痛多为炎症或缺血（如腹膜炎、肠缺血），阵发性绞痛为空腔脏器梗阻（如肠梗阻、胆道梗阻），烧灼样痛常见于胃食管反流或消化性溃疡，刀割样剧痛需警惕穿孔。疼痛程度与病情严重性不完全平行，如老年人或糖尿病患者因痛觉减退可能表现为“轻症状重疾病”。2.伴随症状-消化系统症状：恶心呕吐与腹痛的时序关系（先吐后痛多为胃肠炎，先痛后吐多为外科急腹症）、呕吐物性质（咖啡样提示上消化道出血，粪样提示低位肠梗阻）；排便异常（停止排气排便提示肠梗阻，血便需考虑肠套叠、缺血性肠炎或结肠癌）；黄疸（提示肝胆系统或胰腺疾病）。-全身症状：发热（低热多为炎症早期，高热伴寒战常见于化脓性感染如肝脓肿、胆管炎）；休克表现（面色苍白、血压下降）提示腹腔内出血（如肝脾破裂、宫外孕）或重症感染（如化脓性胆管炎）；呼吸困难或胸痛需警惕胸腔疾病（如肺炎、肺栓塞）或心脏疾病（如心梗）。3.相关病史与诱因-既往史：消化性溃疡史提示穿孔风险，胆囊结石史需考虑胆绞痛或胆囊炎，腹部手术史需警惕粘连性肠梗阻，糖尿病史需注意糖尿病酮症酸中毒（DKA）引起的腹痛，长期便秘史可能为粪石性肠梗阻。-月经与生育史（女性）：停经史（≥6周）伴腹痛、阴道出血需高度怀疑宫外孕；月经中期突发腹痛可能为卵巢黄体破裂；既往妇科疾病（如子宫内膜异位症）可能诱发疼痛。-外伤史：近期腹部撞击史需考虑肝脾破裂、肠破裂；胸部外伤可能导致肋骨骨折刺激腹膜。-用药史：长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）增加溃疡穿孔风险；抗凝治疗患者需警惕腹腔内出血。二、体格检查：从全身到局部的细致评估体格检查需在稳定生命体征后快速完成，重点关注生命体征、腹部体征及其他系统阳性表现。1.一般情况-生命体征：心率增快（>100次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg）提示休克；呼吸急促（>20次/分）可能为代谢性酸中毒（如DKA）或胸腔疾病；体温升高（>38.5℃）提示感染性疾病。-体位与神志：蜷曲卧位拒动（腹膜炎）、辗转不安（胆绞痛、肾绞痛）、强迫坐位（心包炎）；神志淡漠或烦躁可能为感染性休克或低血容量休克。2.腹部检查-视诊：腹胀（全腹膨隆提示肠梗阻或腹腔积液，局部膨隆可能为肠扭转或肿瘤）、胃肠型及蠕动波（肠梗阻）、手术瘢痕（粘连性肠梗阻）、腹壁静脉曲张（门脉高压）、瘀斑（Grey-Turner征提示重症胰腺炎，Cullen征提示腹腔内出血）。-触诊：压痛部位（固定性压痛最具诊断价值，如麦氏点压痛提示阑尾炎）、反跳痛与肌紧张（腹膜刺激征，提示腹膜炎）；包块（炎性包块、肿瘤、肠袢）；肝脾肿大（肝炎、脾破裂）；墨菲征（Murphysign，胆囊炎）、闭孔内肌试验（阑尾炎位置低）、腰大肌试验（阑尾炎位置深）。-叩诊：肝浊音界消失（胃肠穿孔致膈下游离气体）、移动性浊音（腹腔积液>1000ml）、肾区叩击痛（泌尿系结石或肾炎）。-听诊：肠鸣音亢进（机械性肠梗阻早期）、肠鸣音减弱或消失（麻痹性肠梗阻、腹膜炎晚期）、气过水声（肠梗阻典型体征）。3.其他系统检查-心肺检查：右下肺呼吸音减弱或湿啰音（肺炎累及膈胸膜）；心界扩大、心音低钝（心包炎）；心率不齐、心前区杂音（心梗需警惕）。-妇科检查（女性）：宫颈举痛（宫外孕、盆腔炎）、附件区压痛或包块（卵巢囊肿蒂扭转、输卵管妊娠）；后穹窿穿刺抽出不凝血提示腹腔内出血。-直肠指检：直肠前壁压痛（盆腔脓肿、阑尾炎波及盆腔）、指套染血（直肠癌、肠套叠、缺血性肠炎）。三、辅助检查：实验室与影像学的精准定位辅助检查需结合病史与体征选择，避免过度检查延误治疗。1.实验室检查-血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示感染（如阑尾炎、胆囊炎）；血红蛋白进行性下降提示出血（如宫外孕、肝脾破裂）；血小板减少需考虑DIC（重症胰腺炎、感染性休克）。-血生化：淀粉酶/脂肪酶升高（胰腺炎，需注意淀粉酶升高也可见于肠梗阻、腮腺炎）；肝功能异常（ALT/AST升高提示肝炎，胆红素升高提示胆道梗阻）；血乳酸升高（>2mmol/L）提示组织灌注不足；血糖及血酮（DKA）；心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）排除心梗。-尿常规：红细胞（泌尿系结石）、白细胞（泌尿系感染）、尿蛋白（肾炎）；尿HCG（排除妊娠相关疾病）。-其他：血气分析（代谢性酸中毒如DKA、乳酸酸中毒）；血培养（感染性疾病明确病原体）。2.影像学检查-超声：首选无创检查，对胆囊结石（敏感度95%）、胆管扩张（胆道梗阻）、宫外孕（宫腔外孕囊）、卵巢囊肿（蒂扭转）、腹腔积液（>200ml可探及）有较高诊断价值；但受肠气干扰，对胰腺、后腹膜显示较差。-X线：立位腹平片（膈下游离气体提示胃肠穿孔，阶梯状液平提示肠梗阻）；胸部X线（肺炎、气胸、膈下游离气体）。-CT：全腹部增强CT为急腹症“金标准”，可清晰显示胰腺坏死（胰腺炎）、肠壁增厚（缺血性肠炎）、腹腔积液（性质判断）、主动脉夹层（真假腔）、泌尿系结石（CT值>100HU）；对早期肠缺血（肠壁强化减弱）、小量腹腔出血（高密度影）敏感度高。-MRI：对软组织分辨率高，适用于孕妇（避免射线）或怀疑妇科疾病（如卵巢扭转、子宫内膜异位症）；但检查时间长，不适用于危重症患者。-诊断性穿刺：腹腔穿刺（不凝血提示出血，脓性液提示感染）；后穹窿穿刺（女性，不凝血提示宫外孕）；胸腔穿刺（渗出液提示感染）。四、鉴别诊断：多系统疾病的精准区分急性腹痛涉及消化、泌尿、生殖、心血管、呼吸等多系统，需结合“定位-定性-定因”思路分类鉴别。1.外科急腹症（需手术干预）-炎症性：急性阑尾炎（转移性右下腹痛+麦氏点压痛）、急性胆囊炎（右上腹痛+墨菲征阳性+超声胆囊结石）、急性胰腺炎（上腹痛+血淀粉酶>3倍正常值+CT胰腺肿胀）。-穿孔性：胃十二指肠溃疡穿孔（突发刀割样痛+板状腹+膈下游离气体）、肠穿孔（外伤或肿瘤继发，局部腹膜炎体征）。-梗阻性：机械性肠梗阻（腹痛+呕吐+停止排气排便+立位腹平片阶梯状液平）、胆道梗阻（右上腹痛+黄疸+超声胆管扩张）、泌尿系结石（肾绞痛+血尿+CT结石影）。-缺血性：肠扭转（突发剧烈绞痛+腹胀+血便+CT“漩涡征”）、肠系膜动脉栓塞（剧烈腹痛与体征不符+血乳酸升高+CT血管充盈缺损）、脾梗死（左上腹痛+脾区叩痛+CT低密度灶）。-出血性：肝脾破裂（外伤史+腹膜刺激征+腹腔穿刺不凝血+CT包膜下血肿）、腹主动脉瘤破裂（突发腰背痛+腹部搏动性包块+CT动脉瘤扩张）。2.内科性腹痛（非手术治疗为主）-消化系统：急性胃肠炎（不洁饮食史+腹痛伴腹泻+无腹膜刺激征）、炎症性肠病（反复腹痛腹泻+肠镜黏膜溃疡）、功能性腹痛（慢性反复发作+检查无器质性病变）。-心血管系统：下壁心肌梗死（上腹痛+心电图ST段抬高+肌钙蛋白升高）、急性心包炎（胸骨后痛放射至腹部+心包摩擦音+心脏超声心包积液）。-呼吸系统：右下肺炎（发热+咳嗽+右下腹痛+胸部X线浸润影）、肺栓塞（突发胸痛+呼吸困难+D-二聚体升高+CT肺动脉造影充盈缺损）。-代谢与中毒：糖尿病酮症酸中毒（腹痛+血糖>13.9mmol/L+血酮>3mmol/L）、铅中毒（脐周绞痛+血铅升高+齿龈铅线）。3.妇科急腹症（女性特有）-妊娠相关：输卵管妊娠破裂（停经+腹痛+阴道出血+血HCG升高+超声宫腔外孕囊）、难免流产（腹痛加重+阴道出血增多+宫颈口扩张）。-非妊娠相关：卵巢囊肿蒂扭转（突发一侧下腹痛+妇科检查附件区包块+超声卵巢增大）、黄体破裂（月经中后期+腹痛+腹腔积液+超声附件区低回声）、急性盆腔炎（下腹痛+发热+宫颈举痛+血常规白细胞升高）。4.儿科急腹症（儿童特异性）-肠套叠（2岁以下多见）：阵发性哭闹+血便（果酱样）+腹部腊肠样包块+超声“同心圆征”。-急性肠系膜淋巴结炎：上呼吸道感染史+右下腹压痛（范围广，无固定压痛点）+超声淋巴结肿大。-嵌顿疝：腹股沟包块不能回纳+腹痛+呕吐+局部红肿（提示肠坏死）。五、治疗原则：分层管理与个体化干预急性腹痛治疗需根据病因、病情严重程度制定方案，遵循“稳定生命体征-明确病因-针对性治疗”路径。1.紧急处理（所有患者）-生命支持：开放静脉通路（双通路），快速补液纠正休克（晶体液初始30ml/kg）；氧疗（维持SpO2≥95%）；监测生命体征（心电、血压、血氧、体温）；留置胃管（胃肠减压，适用于肠梗阻、穿孔）；导尿（监测尿量，评估肾灌注）。-镇痛与镇静：诊断明确者可镇痛（如胆绞痛用山莨菪碱+哌替啶，肾绞痛用双氯芬酸钠）；诊断未明者慎用强阿片类（如吗啡可能掩盖肠穿孔体征），可短期使用解痉药（如间苯三酚）。-抗感染：怀疑腹腔感染（如阑尾炎、胆囊炎）需早期使用广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑），根据药敏调整。2.病因治疗-手术治疗：外科急腹症（穿孔、梗阻、缺血、出血）需尽快手术：胃穿孔行修补术，肠梗阻行粘连松解或肠切除吻合，肝脾破裂行修补或切除术，宫外孕行输卵管切除术。-介入治疗：肠系膜动脉栓塞行血管内溶栓或取栓，腹主动脉瘤破裂行腔内支架置入，胆道梗阻行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）。-药物治疗：胰腺炎予生长抑素抑制胰酶分泌，DKA予胰岛素+补液纠酸，心梗予溶栓或PCI，肺炎予抗生素。3.观察与转诊-密切观察：诊断不明确但生命体征稳定者（如急性肠系膜淋巴结炎、功能性腹痛）需留观，每30分钟复查体征，每2小时复查血常规、淀粉酶，动态对比超声或CT。-及时转诊：基层医院无法处理的复杂病例（如主动脉夹层、重症胰腺炎）需联系上级医院，转诊前稳定生命体征，携带检查资料（影像、化验）及病情记录。六、注意事项：避免误诊的关键环节-动态评估：腹痛症状与体征可能随时间演变（如阑尾炎早期为脐周痛，6-8小时后固定右下腹），需反复检查。-特殊人群：老年人（痛觉迟钝，腹膜炎体征轻）、儿童（表述不清，需结合家长描述）、孕妇（子宫增大影响体征定位