急性上消化道出血诊疗指南

急性上消化道出血诊疗指南急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道）或胃空肠吻合术后的空肠上段病变引起的急性出血，是消化内科常见急症之一，病情进展快、死亡率高，需早期识别、规范诊疗以改善预后。以下从评估与识别、初始处理、病因诊断、止血治疗、并发症管理及后续随访等环节系统阐述其诊疗流程。一、评估与识别（一）临床表现急性上消化道出血的核心症状为呕血、黑便或便血，具体表现与出血部位、速度及量相关。若出血部位在幽门以上且量大（>250ml），多表现为呕血，颜色可为鲜红（出血急、量大）或咖啡样（血液经胃酸作用形成正铁血红蛋白）；若出血部位在幽门以下或量小（<250ml），则以黑便为主（血红蛋白经肠道硫化物作用形成硫化亚铁，呈柏油样）。若短时间内出血量>1000ml或循环血量的20%，可出现周围循环衰竭表现，如头晕、心悸、冷汗、乏力、意识模糊，甚至晕厥；查体可见皮肤湿冷、脉搏细速（>100次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>30mmHg）、尿量减少（<0.5ml/kg·h）等。（二）严重程度评估1.出血量估算：成人每日消化道出血>5ml，粪便隐血试验阳性；>50ml可出现黑便；>250ml可呕血；>400ml可出现头晕、心悸等症状；>1000ml或循环血量20%以上时，可发生失血性休克。2.风险分层工具：-Blatchford评分（出血后未行内镜前评估）：基于收缩压、血红蛋白、血尿素氮、是否呕血、黑便及合并症（如心力衰竭、缺血性心脏病、肝/肾功能衰竭）等指标，总分0-23分。评分≥6分为高危，需紧急内镜干预；≤5分为低危，可门诊或短期观察。-Rockall评分（内镜后再评估）：包括年龄、休克状态、合并症、内镜诊断及出血征象（如活动性出血或可见血管残端），总分0-7分。评分≥5分为高危，再出血及死亡风险显著升高。（三）早期预警指标需动态监测生命体征及实验室指标变化：心率持续>110次/分、收缩压<90mmHg或体位性低血压（坐位较卧位收缩压下降>20mmHg或心率增快>10次/分）提示血容量严重不足；血红蛋白每小时下降>10g/L或24小时内下降>30g/L、尿素氮持续升高（>14mmol/L）提示活动性出血；乳酸升高（>2mmol/L）或碱剩余降低（<-2mmol/L）提示组织灌注不足。二、初始处理（一）快速评估与复苏1.气道与呼吸管理：意识障碍或大量呕血患者需侧卧位或头偏向一侧，防止误吸；若存在气道梗阻风险（如严重呕血、意识不清），应尽早行气管插管保护气道。2.循环支持：立即建立2条以上静脉通路（首选肘前静脉），快速输注晶体液（如0.9%氯化钠、乳酸林格液），初始30分钟内输注500-1000ml，目标维持收缩压≥90mmHg、尿量≥0.5ml/kg·h。若经晶体液复苏后仍存在休克（收缩压<90mmHg或心率>110次/分），需输注红细胞悬液，目标血红蛋白维持在70-90g/L（合并心脑血管疾病者可放宽至90-100g/L）。避免过度输血（血红蛋白>100g/L），以免增加门脉压力（肝硬化患者）或血栓风险。3.监测与记录：持续心电监护（心率、血压、血氧饱和度），每15-30分钟记录1次；留置导尿管监测尿量；动态检测血常规（每2-4小时1次）、凝血功能（PT/APTT、INR）、肝肾功能、电解质及动脉血气分析（评估酸中毒及组织灌注）。（二）基础药物干预所有急性上消化道出血患者均应经验性使用质子泵抑制剂（PPI），通过提高胃内pH值（>6）促进血小板聚集及凝血块稳定，降低再出血风险。推荐方案：奥美拉唑80mg静脉推注，继以8mg/h持续输注，维持72小时；或泮托拉唑40mg静脉滴注，每12小时1次。对于肝硬化静脉曲张出血患者，需同时使用生长抑素及其类似物（如奥曲肽），首剂100μg静脉推注，继以25-50μg/h持续输注，疗程3-5天，以降低门脉压力。三、病因诊断（一）急诊内镜检查急诊内镜（出血后24-48小时内）是明确出血病因的金标准，可同时评估出血风险并进行止血治疗。1.检查时机：高危患者（Blatchford评分≥6分、呕血、休克、血红蛋白<80g/L）应在出血后12小时内完成内镜；低危患者可在24-48小时内进行。2.术前准备：禁食6-8小时（呕血者可延长至12小时）；胃内积血较多时，需经鼻胃管抽吸或冰盐水灌洗（避免冰盐水诱发低体温）；凝血功能异常者需纠正（输注新鲜冰冻血浆或血小板，目标INR<1.5、血小板>50×10⁹/L）。3.内镜下表现与分级：-消化性溃疡（最常见病因，占50%-70%）：内镜下可见溃疡基底，根据Forrest分级评估再出血风险：Ⅰa（活动性动脉喷射出血）、Ⅰb（活动性渗血）、Ⅱa（可见血管残端）、Ⅱb（附着血凝块）、Ⅱc（黑色基底）、Ⅲ（洁净基底）。其中Ⅰa-Ⅱb为高危，需内镜下止血。-食管胃底静脉曲张（占10%-20%）：可见食管或胃底静脉迂曲扩张，红色征（如樱桃红、血泡征）提示近期出血风险高。-急性胃黏膜病变（如应激性溃疡、药物性损伤）：胃黏膜广泛充血、糜烂或浅溃疡，无明显溃疡基底。-肿瘤（如胃癌、间质瘤）：可见菜花样或溃疡型肿物，表面易出血。（二）其他辅助检查1.内镜阴性患者：需考虑小肠或胆道出血，可行胶囊内镜、双气囊小肠镜或CT血管造影（CTA）；怀疑胆道出血者需结合腹部超声、MRCP（磁共振胰胆管成像）或ERCP（内镜逆行胰胆管造影）。2.血管性病变（如Dieulafoy病、动静脉畸形）：内镜下表现为孤立性黏膜缺损，可见裸露小动脉，CTA或选择性腹腔动脉造影（DSA）可明确出血部位（造影剂外溢）。四、止血治疗（一）非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）1.内镜下止血：为首选方法，根据病变类型选择以下技术：-注射治疗：在出血灶周围注射1:10000肾上腺素盐水（每点1-2ml，总量≤20ml），可收缩血管并压迫止血，适用于渗血或小动脉出血。-热凝治疗：包括电凝（单极/双极）、氩离子凝固术（APC），通过热效应使组织凝固，适用于血管残端或小动脉出血（直径<2mm）。-机械止血：止血夹（金属钛夹）直接夹闭出血血管，适用于可见血管残端或活动性出血（直径<3mm）；套扎术适用于贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）。-联合治疗：高危病变（如ForrestⅠa-Ⅱb）推荐注射+热凝或注射+止血夹联合，以提高止血成功率（>90%）。2.药物治疗：除PPI外，对于凝血功能障碍患者（如肝硬化、长期抗凝），需补充凝血因子（新鲜冰冻血浆）或血小板（血小板<50×10⁹/L时输注）；不推荐常规使用止血敏、维生素K1等全身止血药。3.介入治疗：内镜止血失败或再出血患者，可行DSA下超选择性动脉栓塞术（使用明胶海绵、弹簧圈），止血成功率>80%，适用于胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉等分支出血。4.外科手术：仅用于介入治疗失败、大量出血危及生命或肿瘤出血患者，术式包括溃疡楔形切除、胃大部切除或肿瘤根治术。（二）静脉曲张性上消化道出血（GVB）1.内镜下治疗：-食管静脉曲张：首选内镜下套扎术（EVL），每间隔1-2周重复，直至静脉曲张消失；次选硬化剂注射（如聚桂醇），适用于套扎困难或急诊止血。-胃底静脉曲张：首选组织胶（氰基丙烯酸酯）注射，需与碘化油混合（1:1）以避免胶栓形成；次选金属夹联合组织胶注射。2.药物治疗：-降门脉压力药物：生长抑素（首剂250μg推注，继以250μg/h输注）或奥曲肽（首剂100μg推注，继以25-50μg/h输注），疗程3-5天，可降低门脉压力20%-30%，减少再出血风险。-抗生素：肝硬化患者需常规使用头孢曲松（1g/d）或左氧氟沙星（0.5g/d），疗程5-7天，以预防自发性腹膜炎及感染相关再出血（感染可使再出血风险增加2倍）。3.三腔二囊管压迫：仅作为内镜或药物治疗失败的临时止血措施（≤24小时），需注意食管黏膜压迫坏死风险。4.TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）：适用于内镜+药物治疗失败的高危患者（Child-PughB/C级），可显著降低再出血率，但肝性脑病风险增加（约30%）。五、并发症管理（一）再出血1.识别：呕血或黑便次数增多、血红蛋白24小时内下降>30g/L、需要输注≥4U红细胞、收缩压<90mmHg或心率>110次/分持续存在，提示再出血可能。2.处理：立即重复内镜检查，明确出血部位后再次止血（内镜/介入/手术）；同时加强PPI（静脉持续输注）及降门脉压力药物（GVB患者）治疗。（二）吸入性肺炎意识障碍或大量呕血患者易发生误吸，需保持气道通畅，必要时气管插管；已发生肺炎者，根据痰培养结果选择抗生素（如三代头孢+呼吸喹诺酮）。（三）肝性脑病（GVB患者）表现为意识模糊、扑翼样震颤，需限制蛋白摄入（<40g/d），使用乳果糖（15-30ml，3次/日）酸化肠道，口服利福昔明（0.4g，3次/日）减少氨生成。（四）急性肾损伤（AKI）因血容量不足或肾灌注减少引起，需维持有效循环血量（避免过度利尿），监测血肌酐及尿量；必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。六、后续随访与预防（一）出院标准生命体征稳定（心率<100次/分，收缩压≥100mmHg）、无活动性出血（无呕血/黑便，粪便隐血阴性）、血红蛋白稳定（无持续下降）、尿量≥0.5ml/kg·h。（二）病因针对性治疗1.消化性溃疡：检测并根除幽门螺杆菌（Hp）（推荐铋剂四联疗法：PPI+铋剂+2种抗生素，疗程14天）；避免NSAIDs/阿司匹林等药物，需长期使用者应换用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）并联合PPI。2.肝硬化静脉曲张：出血停止后1-2周行胃镜评估，静脉曲张未消失者需继续EVL/硬化剂治疗；长期口服β受体阻滞剂（如普萘洛尔，目标心率降低25%但≥55次/分）降低门脉压力，预防再出血。3.肿瘤：明确病理后尽早手术切除或放化疗。（三）生活方式干预避免饮酒、吸烟及辛辣刺激食物；规律饮食，避免暴饮暴食；肝硬化患者限制钠盐摄入（<2g/d），预防腹水；长期服用抗凝/抗血小板药物者，需与心内科/神经内科协作，评估出血与血栓风险，必