甲状腺炎诊疗指南

甲状腺炎诊疗指南甲状腺炎是一类由感染、自身免疫、药物等多种因素引起的甲状腺炎症性疾病，其临床表现、病理特征及转归因病因不同而存在显著差异。临床实践中需结合流行病学特征、症状体征、实验室检查及影像学表现进行综合判断，制定个体化诊疗方案。以下从疾病分类、临床表现、辅助检查、诊断标准、鉴别诊断、治疗原则及随访管理等方面进行系统阐述。一、疾病分类与流行病学特征甲状腺炎按病因可分为感染性、自身免疫性、药物/放射性损伤性、产后及无痛性甲状腺炎等类型。其中，自身免疫性甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等）是最常见的类型，占甲状腺疾病的15%-20%，好发于30-50岁女性，男女比例约1:7-1:10；亚急性甲状腺炎（亚甲炎）多由病毒感染诱发，如柯萨奇病毒、流感病毒等，发病率约0.5-1.5/1000人年，女性发病率为男性的3-5倍；产后甲状腺炎（PPT）发生于产后1年内，患病率约5%-10%，有自身免疫性疾病史或TPOAb阳性的孕妇风险显著升高；药物性甲状腺炎常见于使用胺碘酮、干扰素-α、PD-1抑制剂等药物的患者，发生率因药物种类及剂量而异；感染性甲状腺炎（急性化脓性甲状腺炎）罕见，多由细菌（如金黄色葡萄球菌）或真菌引起，儿童及免疫力低下人群易患。二、临床表现不同类型甲状腺炎的临床表现差异显著，核心症状围绕甲状腺局部炎症反应及甲状腺功能异常展开。（一）自身免疫性甲状腺炎（AIT）多数患者早期无典型症状，仅表现为甲状腺无痛性肿大（质地韧硬、表面不平或呈结节状），部分患者因甲状腺压迫出现吞咽或呼吸困难。随着疾病进展，甲状腺滤泡破坏导致甲状腺激素分泌减少，逐渐出现甲状腺功能减退（甲减）相关症状，如乏力、畏寒、便秘、体重增加、毛发脱落、声音嘶哑等；少数患者可出现短暂的甲状腺功能亢进（甲亢）期（桥本甲亢），表现为心悸、手抖、怕热、多汗，但症状较Graves病轻，持续时间短（通常<3个月）。（二）亚急性甲状腺炎（SAT）典型病程分为3期：甲亢期、甲减期及恢复期。起病前1-3周常有上呼吸道感染史（如发热、咽痛、肌肉酸痛）。甲状腺区疼痛为核心症状，呈持续性或阵发性加重，可放射至耳后、下颌或枕部，吞咽、转头时加剧；甲状腺触诊质硬、压痛明显，多为单侧或双侧不对称肿大。甲亢期因滤泡破坏释放甲状腺激素，出现心悸、手抖、怕热等症状；甲减期因激素耗竭且合成不足，表现为乏力、畏寒；多数患者3-6个月恢复，约5%发展为永久性甲减。（三）产后甲状腺炎（PPT）病程通常经历甲亢期（产后1-6个月）、甲减期（产后4-8个月）及恢复期（产后6-12个月）。甲亢期症状较轻，以心悸、乏力、情绪波动为主，无突眼及胫前黏液性水肿；甲减期可出现乏力、畏寒、便秘，部分患者症状轻微易被产后疲劳掩盖。约20%-30%患者甲减持续存在，需长期甲状腺激素替代治疗。（四）药物性甲状腺炎胺碘酮相关性甲状腺炎（AIT）分为两型：Ⅰ型为碘诱导的甲亢（Jod-Basedow现象），多见于甲状腺基础疾病（如结节性甲状腺肿）患者，表现为典型甲亢症状；Ⅱ型为破坏性甲状腺炎，因药物直接损伤滤泡导致激素释放，甲亢症状较轻，甲状腺无肿大或轻度肿大，无血管杂音。干扰素-α或PD-1抑制剂引起的甲状腺炎多表现为甲减，部分患者先出现短暂甲亢后转为甲减。（五）感染性甲状腺炎急性起病，表现为高热（体温>38.5℃）、甲状腺区红肿热痛，疼痛可放射至耳部，吞咽时加重；甲状腺触诊局部皮温高、压痛显著，可触及波动感（脓肿形成时）；严重者出现颈部活动受限、呼吸困难（因脓肿压迫气管）。三、辅助检查（一）甲状腺功能检测1.甲状腺毒症期：TSH降低，FT3、FT4升高（亚甲炎、PPT、药物性甲状腺炎的破坏性阶段）；或TSH降低，FT3、FT4升高伴TRAb阳性（Graves病）。2.甲减期：TSH升高，FT3、FT4降低（自身免疫性甲状腺炎晚期、亚甲炎恢复期、PPT甲减期）。3.甲状腺功能正常期：TSH、FT3、FT4均在正常范围（部分早期AIT患者）。（二）甲状腺自身抗体TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）和TgAb（甲状腺球蛋白抗体）阳性提示自身免疫性病因，在AIT患者中阳性率>90%，PPT患者TPOAb阳性率约80%；TRAb（促甲状腺激素受体抗体）阳性多见于Graves病，有助于与破坏性甲状腺毒症鉴别。（三）炎症指标亚甲炎患者血沉（ESR）显著增快（常>50mm/h），C反应蛋白（CRP）升高；感染性甲状腺炎患者白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血培养可能阳性。（四）甲状腺超声1.AIT：甲状腺弥漫性肿大（或萎缩），实质回声减低、增粗，可见网格状改变，血流信号正常或减少（甲减期）。2.SAT：甲状腺单侧或双侧局灶性低回声区，边界不清，无血流信号（因炎症破坏）。3.PPT：甲状腺弥漫性轻度肿大，回声均匀或轻度减低，血流正常或稍丰富。4.感染性甲状腺炎：局部低回声区（脓肿形成时可见液性暗区），周边血流丰富。（五）甲状腺摄碘率（RAIU）破坏性甲状腺毒症（如SAT、PPT）表现为低摄碘率（24小时RAIU<5%），与血清FT3/FT4升高不匹配（“分离现象”）；Graves病则RAIU升高。因放射性暴露，孕妇及哺乳期女性禁用。（六）细针穿刺细胞学检查（FNAC）适用于甲状腺结节伴炎症、与甲状腺癌鉴别困难时。AIT可见大量淋巴细胞浸润及Hurthle细胞；SAT可见多核巨细胞及肉芽肿形成；感染性甲状腺炎可见中性粒细胞及细菌。四、诊断标准（一）自身免疫性甲状腺炎符合以下3项中的2项可诊断：①甲状腺肿大（或萎缩），质地韧硬；②血清TPOAb和/或TgAb阳性；③甲状腺功能异常（甲减或亚临床甲减）。需排除其他原因引起的甲状腺功能异常（如碘缺乏、药物等）。（二）亚急性甲状腺炎诊断需满足：①甲状腺区疼痛伴压痛；②甲状腺毒症期实验室检查（TSH↓、FT3/FT4↑）与低RAIU的“分离现象”；③ESR增快（>40mm/h）；④甲状腺超声显示局灶性低回声区。典型病史（上感后起病）可辅助诊断，FNAC见多核巨细胞可确诊。（三）产后甲状腺炎诊断依据：①产后1年内出现甲状腺功能异常（甲亢或甲减）；②无Graves病病史，TRAb阴性；③TPOAb阳性（支持诊断）；④甲状腺超声无显著血流丰富（与Graves病鉴别）。（四）药物性甲状腺炎有明确用药史（如胺碘酮、干扰素等），停药后甲状腺功能异常改善，结合甲状腺功能、抗体及超声表现可诊断。胺碘酮相关性甲状腺炎需通过甲状腺超声（Ⅰ型血流丰富，Ⅱ型血流减少）、RAIU（Ⅰ型升高，Ⅱ型降低）及糖皮质激素试验性治疗（Ⅱ型有效）鉴别分型。（五）感染性甲状腺炎诊断要点：①高热、甲状腺区红肿热痛；②白细胞及中性粒细胞升高，ESR/CRP增快；③甲状腺超声或CT显示脓肿形成；④细针穿刺抽出脓液或培养阳性。五、鉴别诊断（一）与Graves病鉴别Graves病甲亢症状更显著（如突眼、胫前黏液性水肿），TRAb阳性，甲状腺超声血流丰富（“火海征”），RAIU升高；而破坏性甲状腺毒症（如SAT、PPT）无突眼，TRAb阴性，RAIU降低，ESR增快（SAT）或TPOAb阳性（PPT）。（二）与甲状腺结节/肿瘤鉴别甲状腺癌多表现为单发结节、质硬固定、活动度差，超声提示边界不清、微钙化、血流异常，FNAC可见癌细胞；而甲状腺炎多为弥漫性或对称性肿大，炎症指标升高，抗体阳性（AIT）或有疼痛病史（SAT）。（三）与其他原因甲减鉴别垂体性甲减（TSH正常或降低，FT4降低）、碘缺乏性甲减（尿碘降低）、药物性甲减（如锂剂、磺胺类药物）需通过病史、垂体功能检查及尿碘测定与AIT甲减期鉴别。六、治疗原则（一）自身免疫性甲状腺炎1.甲状腺功能正常者：无需特殊治疗，定期随访甲状腺功能（每6-12个月检测TSH）。2.亚临床甲减（TSH>10mIU/L或伴甲减症状）：启动左甲状腺素（L-T4）替代治疗，初始剂量25-50μg/d，根据TSH调整至目标范围（0.5-4.0mIU/L）；妊娠或计划妊娠者需更严格控制TSH（孕早期<2.5mIU/L，中晚期<3.0mIU/L）。3.桥本甲亢期：症状轻微者观察；症状明显可短期（<3个月）使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔10-20mgtid），避免抗甲状腺药物（易导致甲减）。4.甲状腺肿大显著伴压迫症状：L-T4治疗可能缩小甲状腺体积；若压迫症状无缓解，考虑手术治疗（需严格评估手术风险）。（二）亚急性甲状腺炎1.轻症（疼痛轻微、ESR<50mm/h）：非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗，如布洛芬400-600mgtid或双氯芬酸钠25-50mgtid，疗程2-4周，症状缓解后逐渐减量。2.中重度（疼痛剧烈、ESR>50mm/h或NSAIDs无效）：糖皮质激素治疗，泼尼松20-40mg/d，症状缓解（疼痛消失、ESR正常）后逐渐减量（每1-2周减5mg），总疗程6-8周，避免复发。3.甲亢期症状（心悸、手抖）：β受体阻滞剂对症治疗（如阿替洛尔25-50mgbid），无需抗甲状腺药物。4.甲减期：L-T4替代治疗（剂量根据TSH调整），多数患者3-6个月恢复，永久性甲减需长期治疗。（三）产后甲状腺炎1.甲亢期：β受体阻滞剂缓解症状（如普萘洛尔10mgtid），避免抗甲状腺药物（可能通过乳汁影响婴儿）。2.甲减期：L-T4替代治疗（初始剂量25-50μg/d），每4-6周监测TSH，调整剂量；产后6-12个月复查甲状腺功能，若TSH正常可尝试停药，持续甲减者需长期治疗。3.计划再次妊娠：告知复发风险（约50%），妊娠前及孕期监测甲状腺功能。（四）药物性甲状腺炎1.胺碘酮相关性甲状腺炎：Ⅰ型（甲亢）可选用抗甲状腺药物（甲巯咪唑10-20mg/d）联合β受体阻滞剂；Ⅱ型（破坏性）予泼尼松20-40mg/d，疗程4-8周；必要时停用胺碘酮（需评估原发病风险）。2.干扰素/PD-1抑制剂相关性甲状腺炎：甲减期予L-T4替代治疗，甲亢期多为自限性，对症处理；若为免疫检查点抑制剂相关，可加用糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg/d）。（五）感染性甲状腺炎1.抗生素治疗：根据细菌培养及药敏结果选择，初始经验性使用广谱抗生素（如头孢三代+甲硝唑），疗程4-6周。2.脓肿引流：超声引导下穿刺抽脓或切开引流，避免感染扩散。3.支持治疗：退热、补液，维持水电解质平衡；免疫力低下者需纠正基础疾病（如控制糖尿病、补充免疫球蛋白）。七、随访管理所有甲状腺炎患者均需长期随访，重点监测甲状腺功能及疾病转归：-AIT患者：每6-12个月检测TSH，L-T4治疗者每4-6周调整剂量至达标后每6-12个月复查；甲状腺肿大者每年行超声检查，警惕结节恶变。-SAT患者：症状缓解后每1-2个月监测甲状腺功能，持续6-12个月，评估是否进展为永久性甲减。-PPT患者：产后1年、3年复查甲状