康复科临床诊疗指南

康复科临床诊疗指南康复医学是一门以消除和减轻患者功能障碍，弥补和重建患者缺失功能，设法改善和提高患者各方面功能的医学学科。康复科临床诊疗需遵循“早期介入、功能导向、个体化方案、多学科协作”的核心原则，针对不同疾病阶段、功能障碍类型及患者个体特征，制定系统性、动态化的诊疗流程。以下从常见康复亚专科方向展开具体诊疗规范阐述。一、神经康复诊疗规范神经康复的核心目标是促进神经功能重塑，改善运动、感觉、认知、言语及日常生活活动（ADL）能力，主要服务对象包括脑卒中、脊髓损伤、脑外伤、帕金森病等患者。（一）评估体系1.功能障碍评估：采用标准化工具全面量化功能状态。运动功能评估常用Fugl-Meyer量表（FMA）评估上下肢运动协调性及肌张力；平衡功能采用Berg平衡量表（BBS）或Tinetti量表；ADL能力通过Barthel指数（BI）或改良Rankin量表（mRS）评定；认知功能使用简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）；言语功能采用汉语标准失语症检查（ABC）；吞咽功能通过洼田饮水试验或电视透视吞咽功能检查（VFSS）。2.神经电生理评估：肌电图（EMG）与神经传导速度（NCV）检测可明确周围神经损伤程度及再生情况；诱发电位（SEP、BAEP、VEP）用于评估感觉传导通路完整性；经颅磁刺激（TMS）可监测皮质兴奋性及运动传导通路功能。3.影像学辅助评估：头颅/脊髓MRI或CT用于明确病灶位置、大小及演变；功能MRI（fMRI）可显示大脑功能重组区域，为认知及运动康复提供定位依据。（二）干预措施1.运动功能康复：-急性期（发病后1-4周）：以良肢位摆放、关节被动活动（每日2-3次，每个关节活动3-5个循环）、体位转移训练为主，预防压疮、关节挛缩及深静脉血栓（DVT）。脑卒中患者需特别注意患侧肢体抗痉挛模式（如避免上肢屈曲、下肢伸展的强制体位）。-恢复期（发病后4周-6个月）：引入神经发育疗法（如Bobath技术抑制异常反射，Brunnstrom技术促进联合反应）、运动再学习（MRP）强化目标动作；针对步态异常采用减重步态训练（BWSTT）结合平衡垫训练，逐步过渡到独立步行。脊髓损伤患者根据损伤平面进行核心肌群训练（如颈髓损伤重点训练肩带肌，胸腰髓损伤强化腹背肌），并行轮椅操控及转移训练。-后遗症期（发病6个月后）：以功能维持及代偿为主，通过功能性电刺激（FES）辅助垂足患者步行，或使用上肢辅助支具（如腕手矫形器）改善抓握功能。2.认知与言语康复：-认知障碍（如注意力、记忆力、执行功能缺陷）采用认知功能训练软件（如RehaCom系统）进行针对性训练，结合现实环境任务（如购物清单制定、时间管理）提升实用性；严重认知障碍者需结合环境简化（如减少干扰）及家属照护指导。-失语症患者根据类型选择训练策略：运动性失语以构音训练（如舌尖抵齿、唇舌运动）及单字-短句-对话递进训练为主；感觉性失语通过听理解训练（如指认物品、执行指令）结合视觉提示（图片、文字）改善；命名性失语采用物体命名、分类命名及提示命名法。-吞咽障碍需根据VFSS结果调整进食方式：轻度误吸可通过调整食物质地（如糊状饮食）及进食体位（头前屈30°）改善；中重度误吸需短期留置鼻胃管，并行吞咽电刺激（如低频电刺激喉返神经）或冰刺激（冰棉签刺激软腭）促进吞咽反射恢复。3.物理因子治疗：-低频电刺激（如经皮电神经刺激TENS）用于缓解肌痉挛或神经痛；中频电疗（如干扰电）可促进局部血液循环，减轻水肿；高频电疗（如超短波）适用于亚急性期炎症消退。-磁疗（如重复经颅磁刺激rTMS）通过调节皮质兴奋性促进运动功能恢复，推荐对患侧初级运动皮层（M1区）给予高频刺激（10Hz），健侧M1区给予低频刺激（1Hz）以抑制代偿性过度激活。二、骨科康复诊疗规范骨科康复以恢复关节活动度（ROM）、肌肉力量、运动协调性及日常运动功能为核心，覆盖骨折术后、关节置换术（髋/膝）、运动损伤（如前交叉韧带损伤、肩袖损伤）等患者。（一）评估要点1.关节功能评估：采用量角器测量主动/被动ROM（如膝关节屈曲正常范围0°-135°），记录活动时疼痛阈值（VAS评分）；肌力评估使用徒手肌力检查（MMT）或等速肌力测试（如Biodex系统），重点关注目标肌群（如股四头肌、肩袖肌群）。2.步态分析：通过三维步态分析系统记录步长、步宽、支撑相/摆动相时间比例，识别异常步态模式（如膝内翻步态、跨阈步态）。3.影像学与生物力学评估：X线或CT用于评估骨折愈合（骨痂形成、骨折线模糊）或假体位置；应力位片可判断韧带损伤后关节稳定性（如膝关节侧方应力试验）。（二）分阶段干预1.炎症消退期（术后0-2周）：-目标：控制疼痛肿胀，维持未固定关节活动度，预防肌肉萎缩。-措施：冰敷（每次15-20分钟，每日3-4次）结合加压包扎减轻肿胀；未受累关节（如髋置换术后踝关节）行主动-被动活动（每日3组，每组10次）；手术部位邻近肌群（如膝置换术后股四头肌）行等长收缩训练（收缩5秒，放松5秒，10次/组，3组/日）。-注意：骨折术后需根据固定方式（钢板/髓内钉/外固定架）确定负重等级（如非负重、部分负重），避免内固定失效。2.功能恢复期（术后2-6周）：-目标：逐步增加关节活动度，强化肌力，恢复部分日常生活能力。-措施：关节松动术（Maitland分级Ⅰ-Ⅲ级）改善ROM（如膝关节屈曲可通过长轴牵引结合后向滑动增加活动度）；肌力训练从等张收缩（轻阻力）过渡到等速训练（60°/s-120°/s），重点强化核心肌群（如平板支撑、鸟狗式）以稳定躯干；步态训练使用助行器，逐步减少支撑（如从四脚拐→单拐→徒手）。-特殊处理：前交叉韧带重建术后需避免过早深度屈膝（术后4周内≤90°），防止移植物松弛；肩袖损伤术后需限制外展（≤60°）及外旋（≤30°）至6周，避免肌腱再断裂。3.强化维持期（术后6周-3个月）：-目标：恢复正常运动功能，适应职业/运动需求。-措施：功能性训练（如上下楼梯、蹲起）结合本体感觉训练（平衡垫、BOSU球）提升动态稳定性；针对运动员增加专项训练（如篮球的急停跳投、足球的变向跑），需通过等速肌力测试确认双侧肌群力量差异＜10%后方可恢复运动。三、心肺康复诊疗规范心肺康复针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、心力衰竭及心脏/肺术后患者，以改善运动耐力、减轻呼吸困难、提高生活质量为目标。（一）评估内容1.心肺功能评估：肺功能检查（FEV1/FVC＜70%提示COPD）、6分钟步行试验（6MWT，＜350米提示中重度功能障碍）；心功能采用NYHA分级（Ⅰ-Ⅳ级）或左室射血分数（LVEF，＜40%为心衰）；运动负荷试验（CPET）监测最大摄氧量（VO2max）、无氧阈（AT）及心率储备。2.症状与生活质量评估：呼吸困难采用改良英国医学研究委员会量表（mMRC）；生活质量使用圣乔治呼吸问卷（SGRQ）或明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）。（二）核心干预1.运动训练：-有氧运动：基于6MWT或CPET结果设定靶心率（静息心率+（最大心率-静息心率）×60%-80%），选择步行、踏车或游泳（COPD患者推荐），每次20-40分钟，每周5次。-抗阻训练：使用弹力带或哑铃，选择大肌群（如股四头肌、胸大肌），1-2组/肌群，8-12次/组，每周2-3次，间隔至少48小时。-呼吸训练：COPD患者重点进行腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，吸呼比1:2-1:3）及缩唇呼吸（呼气时pursed-lips延长呼气时间）；心脏术后患者行深呼吸训练（每日3组，每组10次深吸气后缓慢呼气）以预防肺不张。2.氧疗与呼吸支持：-COPD患者静息时PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%需长期家庭氧疗（每日≥15小时，流量1-2L/min）；运动时可短期增加氧流量（2-3L/min）缓解呼吸困难。-心力衰竭患者急性发作期予无创正压通气（NPPV）改善通气，稳定期避免长时间高流量吸氧（防止二氧化碳潴留）。3.健康教育与心理支持：-戒烟干预（提供尼古丁替代疗法或药物如伐尼克兰）；营养指导（COPD患者需高热量高蛋白饮食，心衰患者限制钠盐＜3g/日）；疫苗接种（流感疫苗、肺炎球菌疫苗）。-焦虑/抑郁是心肺疾病常见共病，采用PHQ-9（抑郁）或GAD-7（焦虑）量表筛查，必要时联合心理治疗（认知行为疗法CBT）或药物干预（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRI）。四、慢性疼痛康复诊疗规范慢性疼痛（持续＞3个月）常见于颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节炎（OA）、纤维肌痛等，需结合病理机制（神经病理性/伤害感受性）制定个性化方案。（一）评估要点1.疼痛性质判别：神经病理性疼痛（如电击样、烧灼样）使用DN4量表（≥4分提示神经病理性）；伤害感受性疼痛（如关节钝痛、肌肉酸痛）通过VAS评分（1-10分）量化强度。2.结构与功能评估：颈椎/腰椎MRI明确椎间盘突出、神经根受压程度；关节超声评估OA患者滑膜增生及关节腔积液；肌骨超声可定位触发点（如斜方肌、竖脊肌）。（二）综合干预策略1.物理治疗：-热疗（蜡疗、红外）促进局部血液循环，适用于肌肉僵硬；冷疗（冰袋）缓解急性炎症期疼痛（每次10-15分钟）。-超声波（1-3MHz，0.5-1.5W/cm²）穿透深层组织，减轻肌腱炎或滑囊炎；体外冲击波（ESWT）用于慢性肌筋膜疼痛（如肱骨外上髁炎），频率8-12Hz，能量0.16-0.28mJ/mm²，3000次/次，每周1次，共3-5次。2.运动疗法：-颈椎病患者行颈部稳定性训练（如下巴后缩运动），避免长时间低头（每30分钟活动颈部）；腰椎间盘突出症重点强化核心肌群（如死虫式、侧桥），避免弯腰提重物。-OA患者选择低冲击运动（游泳、骑自行车），股四头肌等长收缩（收缩5秒，10次/组，3组/日）减轻关节负荷；严重膝OA可使用膝关节支具（如铰链式支具）矫正力线。3.药物与介入治疗：-非甾体抗炎药（NSAIDs）如塞来昔布（200mg/日）用于伤害感受性疼痛；神经病理性疼痛首选加巴喷丁（起始300mg/日，渐增至900-1800mg/日）或普瑞巴林（75-150mgbid）。-痛点注射（利多卡因+得宝松）适用于局部触发点；神经根阻滞（如颈椎旁神经阻滞）用于严重根性疼痛；脊髓电刺激（SCS）为顽固性疼痛（如复杂性区域疼痛综合征CRPS）的终极选择。五、儿童康复诊疗规范儿童康复聚焦发育性障碍（如脑性瘫痪、发育迟缓、孤独症谱系障碍ASD），强调“早发现、早干预、家庭参与”，需结合儿童生长发育规律制定阶段性目标。（一）评估工具1.发育评估：Gesell发育量表评估大运动、精细运动、适应能力、语言、社交五大能区；GMFM-88（粗大运动功能测量）用于脑瘫患儿运动功能分级（Ⅰ-Ⅴ级）。2.行为与社交评估：ASD使用孤独症诊断观察量表（ADOS）及孤独症行为量表（ABC）；语言发育迟缓采用儿童语言发育筛查量表（CSLDS）。（二）干预重点1.运动功能干预：-脑瘫患儿根据类型（痉挛型、手足徐动型、共济失调型）选择技术：痉挛型以Bobath技术抑制异常姿势（如双下肢交叉的“剪刀步”）；手足徐动型采用Vojta诱导疗法促进主动运动；共济失调型通过平衡木、抛接球训练改善协调性。-发育迟缓儿童需针对性强化落后能区（如12月龄仍不能独站，需加强下肢负重训练及扶站练习）。2.语言与社交训练：-ASD儿童采用应用行为分析（ABA）进行指令-反应-强化训练（如目光对视、简单指令执行）；结构化教学（TEACCH）通过视觉提示（图片日程表）帮助建立规律行为。-语言发育迟缓儿童从单字模仿（如“爸”“妈”）过渡到短句表达（“我要吃”），结合实物（玩具、食物）增强理解；构音障碍者行唇舌运动训练（如吹泡泡、伸舌舔唇）。3.家庭参与与社区支持：-制定家庭康复计划（如每日30分钟的翻身、坐起训练），定期开展家长培训（如抱姿矫正、辅助器具使用）。-联合特殊教育学校、社区康复中心建立长期随访，确保干预的延续性（如脑瘫患儿6岁后需关注入学适应性及辅助器具更新）。六、康复诊疗质量控制为确保康复效果，需建立全程质量控制体系：1.初始评估：患者入院48小时内完成全面功能评估（如神经康复的FMA+BI+MMSE组合），明确康复目标（如“3个月内独立步行100米”）。2.方案调整