口腔修复诊疗指南

口腔修复诊疗指南口腔修复诊疗是通过人工装置恢复牙列缺损、牙列缺失及相关组织形态与功能的系统性治疗过程，涉及口腔解剖、生物力学、材料科学及患者个体需求等多维度考量。规范的诊疗流程需基于详细的术前评估、精准的方案设计、严谨的临床操作及长期的维护管理，以下从诊疗全周期展开具体阐述。一、诊疗前准备与评估（一）患者信息采集接诊时需系统收集患者主诉与需求，明确其对功能（如咀嚼、发音）、美观（如颜色、形态）及长期舒适性的核心诉求。现病史需重点记录缺损/缺失发生时间、诱因（如外伤、龋病、牙周病）、既往修复史（包括材料类型、使用年限、失败原因）；既往史需关注高血压、糖尿病、凝血功能障碍等系统性疾病，以及放疗史、过敏史（尤其是对金属、树脂等修复材料的过敏反应）；全身状况评估需结合患者年龄、营养状态、心理状态（如对修复效果的预期是否合理），老年患者需注意唾液分泌量及黏膜敏感性，儿童患者需考虑恒牙萌出阶段及颌骨发育潜力。（二）临床检查1.口腔颌面部检查：观察面部对称性、唇颊部丰满度，评估垂直距离（通过息止颌间隙判断是否存在咬合垂直距离降低）；检查口腔黏膜是否存在溃疡、白斑等病损，腮腺导管口分泌情况，颞下颌关节区有无弹响、压痛及开口受限。2.牙体牙周检查：对余留牙进行全面探诊，记录龋坏范围、牙髓活力（通过冷测、电测判断）、牙周袋深度（≥4mm提示牙周支持不足）、附着龈宽度（<2mm可能影响修复体边缘封闭）、牙齿动度（Ⅰ度以内为正常，Ⅱ-Ⅲ度需评估保留价值）；缺牙区需测量牙槽嵴高度与宽度（通过触诊或模型分析），记录黏膜厚度及弹性（过薄易导致压痛，过厚可能影响固位）。3.咬合关系检查：静态咬合时观察正中关系位与正中咬合位是否协调（有无早接触或干扰），动态咬合（前伸、侧方运动）时检查平衡接触点分布；使用咬合纸（薄型0.02mm、厚型0.05mm）标记咬合高点，必要时结合硅橡胶咬合记录获取功能状态下的接触信息。4.影像学检查：根尖片用于评估基牙根管治疗质量、根尖周病变及牙槽骨吸收程度（如水平吸收达根长1/2以上需谨慎作为基牙）；曲面体层片可整体观察颌骨形态、缺牙区骨量（垂直高度<8mm或水平宽度<5mm可能需植骨）、埋伏牙及颞下颌关节结构；CBCT（锥形束CT）用于种植修复前的精准测量（如牙槽骨三维密度、邻牙牙根间距），或复杂病例的解剖结构分析（如上颌窦底位置、下牙槽神经管走行）。二、修复方案设计与选择（一）方案制定原则需遵循生物相容性（避免材料对软组织的化学刺激）、力学合理性（载荷分布符合牙周支持能力）、功能与美观协调性（前牙侧重颜色匹配，后牙强调咀嚼效率）及可维护性（边缘密合度≥20μm以减少菌斑堆积）四大原则。同时需结合患者经济承受能力与治疗预期，优先选择对天然牙损伤最小的方案（如种植修复优于固定桥，可摘局部义齿优于覆盖义齿）。（二）具体方案分类与选择依据1.牙体缺损修复：适用于牙体硬组织部分缺失但牙髓状态稳定或已完善根管治疗的患牙。-嵌体/高嵌体：适用于牙体缺损涉及2个以上牙面（如邻合面龋），剩余牙体组织足够支持修复体（牙尖高度保留≥1.5mm）；材料可选玻璃陶瓷（美观性好，适合前牙）、树脂（成本低，适合临时修复）或金属（强度高，适合后牙）。-全冠：适用于牙体缺损过大（剩余牙体<1/2）、牙体变色（如四环素牙）或需增强固位（如短冠牙）；金属烤瓷冠（强度高但边缘可能透青）、全瓷冠（生物相容性佳，适合前牙美学区）为常用类型，选择时需考虑对颌牙材质（全瓷冠避免与金属对颌长期摩擦导致磨损）。-桩核冠：当牙体缺损达龈下2mm以上或根管治疗后剩余牙体无法支持全冠时，需行桩核修复；纤维桩（弹性模量接近牙本质，减少根折风险）优于金属桩（需避免与MRI检查冲突），桩长度需≥根长2/3，桩直径≤根径1/3。2.牙列缺损修复：指单颗或多颗牙缺失但仍有部分天然牙保留的情况。-固定义齿（固定桥）：适用于缺牙数≤2颗（前牙）或≤1颗（后牙），基牙牙周膜面积之和需≥缺失牙牙周膜面积之和（如缺失第一磨牙，需选择第二前磨牙和第二磨牙作为基牙，两者牙周膜面积之和应≥第一磨牙）；基牙倾斜角度≤30°（超过需行正畸或牙体预备调整）；桥体设计需注意龈端与黏膜接触方式（前牙用改良盖嵴式，后牙用卫生桥），桥体厚度≥1.5mm（前牙）或≥2.0mm（后牙）以保证强度。-可摘局部义齿：适用于缺牙数多、基牙条件差（如牙周支持不足）或患者不愿磨除健康牙体的情况；KennedyⅠ类（双侧游离缺失）需采用RPI卡环（远中邻面板+近中支托）减少基牙扭力，KennedyⅡ类（单侧游离缺失）需设计间接固位体（如前牙区的支托）防止翘动；基托边缘需伸展至黏膜反折处（上颌后缘达翼上颌切迹，下颌覆盖磨牙后垫1/2），厚度1.5-2.0mm（腭侧可稍薄），避免进入倒凹区（影响摘戴）。-种植固定义齿：适用于缺牙区骨量充足（或通过植骨后满足条件）、患者全身状况允许（如血糖控制<8.0mmol/L、无严重心脏病）；种植体植入位置需与对颌牙有3mm以上咬合间隙，与邻牙牙根间距≥1.5mm；上部结构可选择单冠（缺1颗）、固定桥（缺2-3颗）或连桥（多颗连续缺失），需注意种植体角度一致性（角度差>15°需使用角度基台）。3.牙列缺失修复：指上颌或下颌天然牙全部缺失，需行全口义齿修复。-无牙颌解剖标志利用：主承托区（牙槽嵴顶）需均匀受压，副承托区（牙槽嵴颊舌侧）辅助支持，缓冲区（如腭隆突、下颌隆突）需缓冲处理（磨除基托0.5mm）；边缘封闭区（黏膜反折处）通过边缘整塑获得良好封闭，增强固位。-颌位关系记录：采用哥特式弓法或直接咬合法确定正中关系位，垂直距离通过息止颌间隙（2-3mm）与面下1/3高度判断；需制作暂基托（自凝树脂）和蜡堤（厚度8-10mm），通过发音法（发“s”音时上下蜡堤间距2-3mm）验证垂直距离准确性。-排牙原则：前牙需与面型协调（方圆脸选方型牙，尖脸选尖型牙），切缘位于上唇下2mm（微笑时）；后牙需排列在牙槽嵴顶上方，舌尖（上颌）或颊尖（下颌）位于牙槽嵴顶连线上，牙尖斜度选择（无牙颌吸收严重者用0°无尖牙，吸收轻可用10°-15°半解剖式牙）以减少侧向力。三、诊疗实施关键操作（一）牙体预备1.固位形与抗力形设计：全冠预备需保证轴壁聚合度2°-5°（每侧1°-2.5°），龈边缘位置（龈上、平齐或龈下0.5mm，牙周病患者首选龈上），肩台类型（刃状用于薄龈生物型，90°肩台用于全瓷冠，135°肩台用于金属烤瓷冠）；嵌体预备需制作箱状洞型（洞深≥2mm），洞壁外展6°-8°，轴壁与洞底呈直角。2.牙髓保护：使用低速手机（≤15000转/分）配合水冷降温（温度控制<47℃），避免连续磨除（每段操作≤10秒）；深龋或牙体薄（剩余牙本质<0.5mm）时需垫底（氢氧化钙或玻璃离子），活髓牙预备后行临时冠保护（树脂或金属材质，边缘密合，无咬合高点）。（二）印模与模型制作1.印模材料选择：硅橡胶（聚醚或加成型）因精度高（误差<20μm）为首选，适用于固定修复；藻酸盐（误差50-100μm）用于可摘义齿初印模；二次印模法（初印模+个别托盘+终印模材）可提高无牙颌印模准确性。2.操作要点：取模前需排龈（使用排龈线+肾上腺素液，压迫时间2-3分钟），暴露龈沟；托盘选择需覆盖缺牙区外2颗牙（固定桥）或全部牙列（全口义齿），边缘距黏膜反折1-2mm；印模取出时避免变形（可通过旋转托盘脱位），立即灌注模型（超硬石膏，水粉比0.28-0.30），模型厚度≥10mm（基牙区）或15mm（无牙颌区）。（三）修复体制作与试戴1.技工室加工：金属基底冠需保证厚度0.3-0.5mm（全冠）或0.2-0.3mm（桥体），烤瓷层需分遮色层（0.1-0.2mm）、体瓷层（1.0-1.5mm）、切瓷层（0.5-1.0mm），避免过厚导致崩瓷；全瓷冠需采用计算机辅助设计/制造（CAD/CAM）技术，确保边缘密合度（扫描精度<10μm）。2.临床试戴：检查修复体边缘密合性（探针无法探入），邻接关系（用牙线测试，通过时有轻微阻力），咬合接触（正中咬合3-5个接触点，前伸咬合切导接触，侧方咬合工作侧接触）；调整咬合时需遵循“先正中后非正中”原则，避免过度调磨（全瓷冠调磨后需上釉或抛光）；试戴无异常后行脱敏处理（氟化钠或树脂涂层），再进行粘固。（四）粘固与固定1.粘固材料选择：玻璃离子水门汀（释放氟离子，适合活髓牙）、树脂水门汀（强度高，适合全瓷冠）、聚羧酸锌水门汀（对牙髓刺激小）为常用类型；种植修复需使用专用树脂水门汀（避免残留导致种植体周围炎）。2.操作规范：牙面清洁（磷酸酸蚀15秒，冲洗干燥），修复体内部处理（全瓷冠用氢氟酸蚀刻20秒+硅烷偶联剂，金属冠用喷砂+金属处理剂）；粘固剂调拌至拉丝状（30秒内完成），均匀涂布于修复体组织面，就位后加压5分钟（避免移位），清除多余粘固剂（探针或洁治器），光照固化（树脂水门汀需40秒/面）。四、术后随访与维护（一）短期随访（1周内）重点观察疼痛（牙髓炎或咬合创伤）、肿胀（粘固剂刺激或感染）、固位不良（粘固剂溶解或边缘不密合）；指导患者避免咬硬物（如坚果、冰块），使用软毛牙刷清洁修复体边缘（配合牙线或冲牙器）。（二）长期维护（1个月至5年）每3-6个月复查一次，检查内容包括：-牙周健康：探诊深度、牙龈出血指数（≤1为正常）、菌斑控制情况（菌斑指数≤1）；-修复体状态：边缘密合度（有无继发龋）、表面磨损（全瓷冠年磨损量<50μm）、咬合接触（是否出现新的干扰点）；-种植体周围：探诊深度（≤4mm）、骨吸收（第一年≤1.5mm，之后每年≤0.2mm）、种植体动度（无松动）。对可摘义齿患者，需指导夜间摘下清洁（浸泡于义齿清洁剂），避免用热水浸泡（导致变形）；全口义齿使用5-8年后需重新制作（因牙槽嵴吸收导致固位下降）。五、特殊人群诊疗要点-儿童患者：乳牙修复需考虑恒牙替换（距替换时间<1年可选择预成冠，否则用树脂充填）；年轻恒牙（根尖未闭合）首选活髓保存（间接盖髓或切髓术），修复时避免过度磨除牙体（保留生长潜力）。-老年患者：多伴牙周萎缩（根面暴露），修复体边缘需避开根面敏感区（选择龈上边缘）；唾液分泌减少（口干症）需使