流行性感冒诊疗指南

流行性感冒诊疗指南流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有传播速度快、人群普遍易感、易引发季节性流行或大流行等特点。其临床表现以突发高热、全身肌肉酸痛、乏力等全身症状为主，呼吸道症状相对较轻，但部分人群（如儿童、老年人、慢性病患者及孕妇等）易发展为重症，甚至危及生命。规范的诊疗流程对降低重症发生率、改善预后具有重要意义。以下从病原学特征、流行病学特点、临床表现与分型、诊断标准、治疗原则及预防措施等方面进行系统阐述。一、病原学特征流感病毒属于正黏病毒科，为单股负链RNA病毒，根据核蛋白（NP）和基质蛋白（M1）抗原性不同，分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四型。其中，甲型流感病毒（如H1N1、H3N2亚型）抗原变异活跃，可通过抗原漂移（小幅度变异，导致季节性流行）和抗原转换（大幅度变异，可能引发大流行）产生新亚型，是引起流感大流行的主要病原体；乙型流感病毒仅能发生抗原漂移，无抗原转换，主要引起局部暴发或小流行；丙型流感病毒致病性较弱，多引起散发病例；丁型流感病毒主要感染猪和牛，尚未发现感染人类的明确证据。流感病毒表面有两种重要糖蛋白：血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）。HA负责与宿主细胞表面唾液酸受体结合，介导病毒进入细胞；NA则通过水解唾液酸，促进子代病毒从宿主细胞释放。针对HA和NA的抗体是中和病毒的关键，因此这两种蛋白是流感疫苗设计和抗病毒药物研发的主要靶点。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活，100℃条件下1分钟即可灭活，但在0-4℃环境中可存活数周，-70℃以下或冻干状态下可长期保存。二、流行病学特点传染源：主要为流感患者和隐性感染者。患者自发病前1-2天至发病后5-7天（部分重症患者可延长至9天）均具有传染性，发病3天内传染性最强。隐性感染者因无明显症状，易被忽视，是重要的潜在传染源。传播途径：主要通过飞沫传播（患者咳嗽、打喷嚏或说话时产生的呼吸道分泌物飞沫，直径＞5μm，在空气中短距离（1-2米）传播）；其次为间接接触传播（接触被病毒污染的物品后，再触摸口、鼻、眼等黏膜部位导致感染）；在特定封闭、通风不良的环境中，可能存在气溶胶传播（病毒颗粒＜5μm，可在空气中长时间悬浮并远距离传播）的风险。易感人群：人群普遍易感。感染后可获得对同型病毒的短期免疫力（约6-8个月），但因流感病毒抗原变异频繁，保护力会随病毒变异而减弱。以下人群感染后易发展为重症，需重点关注：-年龄＜5岁的儿童（尤其是＜2岁者）；-年龄≥65岁的老年人；-伴有慢性基础疾病者（如慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病、慢性肾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等）；-肥胖者（体重指数BMI≥30）；-妊娠及围产期女性（尤其妊娠中晚期）；-长期使用免疫抑制剂或患有免疫缺陷病者。流行特征：流感具有明显的季节性。在温带地区，北方多发生于冬春季（11月至次年3月），南方可全年流行，以冬春季和夏季为双高峰。全球范围内，甲型流感病毒的流行强度通常高于乙型，且不同亚型可交替占优势（如H1N1与H3N2亚型）；乙型流感病毒中，Victoria系和Yamagata系可同时或交替流行。三、临床表现与分型流感的潜伏期通常为1-4天（平均2天），起病急骤，临床表现因病毒型别、感染剂量及宿主免疫状态而异，可分为以下类型：1.典型流感最常见，主要表现为：-全身症状：突发高热（体温39-40℃），伴畏寒或寒战；显著乏力（可持续2-3周）；头痛（多为前额或双侧颞部胀痛）；全身肌肉酸痛（以腰背部、四肢近端为著）；部分患者出现食欲减退、恶心等症状。-呼吸道症状：相对较轻，常表现为干咳、咽痛、鼻塞、流涕（多为清水样），少数患者出现胸痛或呼吸急促。-体征：可见咽部充血，部分患者扁桃体轻度肿大，肺部听诊多无异常，或仅闻及散在干啰音。2.轻型流感多见于接种过疫苗或曾感染过同型病毒的人群，症状轻微，表现为低热（体温＜38.5℃）、轻度乏力、鼻塞或咽痛，无明显肌肉酸痛，病程2-3天可自愈。3.胃肠型流感较少见，多见于儿童。除流感典型症状外，以呕吐、腹泻为突出表现（每日腹泻3-5次，呈水样便），可伴腹痛，易与急性胃肠炎混淆。部分患者可出现脱水、电解质紊乱。4.肺炎型流感（流感病毒性肺炎）多见于老年人、儿童、慢性病患者及免疫功能低下者。起病初期类似典型流感，1-3天后病情迅速进展，出现持续高热（体温＞39℃）、剧烈咳嗽（咳白色或血性痰）、呼吸急促（成人＞30次/分，儿童＞40次/分（＜5岁）或＞50次/分（＜2岁））、发绀（口唇、甲床青紫）等症状。肺部听诊可闻及湿啰音，胸部X线或CT检查可见双肺弥漫性渗出影（磨玻璃影、斑片状实变影）。严重者可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、呼吸衰竭，甚至多器官功能障碍（MODS）。5.中毒型流感罕见但病情凶险，病毒侵入神经系统和心血管系统，表现为高热不退、意识障碍（嗜睡、谵妄、昏迷）、抽搐、脑膜刺激征（颈项强直、克氏征阳性），可伴心律失常（如室性心动过速）、血压下降（休克）等。此型死亡率极高，需立即抢救。并发症：流感可继发细菌感染（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等），导致细菌性肺炎、中耳炎、鼻窦炎；亦可诱发或加重基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒）；少数患者可出现神经系统并发症（如脑炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征）或心肌损伤（如心肌炎、心包炎）。四、诊断标准流感的诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查，分为临床诊断和确诊诊断。1.临床诊断在流感流行季节（当地有流感疫情报告或2周内接触过流感患者），出现以下情况之一可临床诊断：-发热（体温≥38℃）伴咳嗽或咽痛，且具有至少1项全身症状（头痛、肌肉酸痛、乏力）；-无发热或低热，但有明确流感接触史，且出现典型全身症状和呼吸道症状。2.确诊诊断需通过实验室检查证实流感病毒感染，常用方法包括：-抗原检测：快速抗原检测（免疫层析法）操作简便（15-30分钟出结果），适用于基层医疗机构，但敏感性较低（约50%-70%），阴性结果不能排除流感，需结合临床判断。-核酸检测：实时荧光定量PCR（RT-PCR）检测病毒核酸，敏感性和特异性均＞95%，可区分病毒型别及亚型，是目前确诊流感的“金标准”。采样时间以发病3天内（病毒载量最高）为佳，咽拭子、鼻拭子或鼻咽抽取物均可作为检测标本。-病毒分离：将标本接种于鸡胚或细胞培养，观察细胞病变或检测病毒抗原，虽为金标准但耗时（3-5天），主要用于病毒型别鉴定和流行病学研究。-血清学检测：检测急性期（发病7天内）和恢复期（发病2-4周）双份血清中流感病毒特异性IgG抗体，滴度升高≥4倍有诊断意义。因检测周期长，仅用于回顾性诊断。鉴别诊断：需与普通感冒、急性扁桃体炎、支原体肺炎、新冠病毒感染等疾病鉴别。普通感冒起病较缓，以鼻塞、流涕、咽痛等局部症状为主，全身症状轻微；新冠病毒感染可通过核酸检测（新冠病毒RNA）明确；支原体肺炎多见于儿童和青少年，发热持续时间长（1-3周），咳嗽剧烈，肺部体征轻但影像学改变明显，血清支原体抗体检测可辅助诊断。五、治疗原则流感治疗的核心目标是缓解症状、缩短病程、降低重症发生率及并发症风险，重点在于早期抗病毒治疗，同时加强对症支持和重症管理。1.抗病毒治疗抗病毒药物应在发病48小时内使用（越早越好），可显著降低重症风险、缩短住院时间。对于重症或有重症高危因素的患者，即使发病超过48小时，仍应启动抗病毒治疗。（1）神经氨酸酶抑制剂（NAI）通过抑制NA活性，阻止病毒从宿主细胞释放，是目前最常用的抗流感病毒药物。-奥司他韦（Oseltamivir）：口服制剂，成人剂量75mg/次，2次/日，疗程5天；1岁及以上儿童按体重给药（＜15kg：30mg/次；15-23kg：45mg/次；23-40kg：60mg/次；＞40kg：75mg/次），2次/日，疗程5天。肾功能不全者需调整剂量（肌酐清除率＜30ml/min：75mg/次，1次/日；＜10ml/min：避免使用）。-扎那米韦（Zanamivir）：吸入制剂，成人及7岁以上儿童10mg/次（2吸），2次/日，疗程5天。禁用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者（可能诱发支气管痉挛）。-帕拉米韦（Peramivir）：静脉注射制剂，成人300-600mg/次，1次/日，疗程1-5天；儿童10mg/kg（最大600mg），1次/日。适用于无法口服或重症患者。（2）RNA聚合酶抑制剂-玛巴洛沙韦（Baloxavirmarboxil）：口服单剂量疗法，成人及12岁以上青少年体重＜80kg者40mg/次，≥80kg者80mg/次，仅需服用1次。对甲型、乙型流感均有效，尤其适用于需简化疗程的患者。12岁以下儿童暂未获批。（3）M2离子通道阻滞剂包括金刚烷胺和金刚乙胺，仅对甲型流感病毒有效。但因目前甲型流感病毒（H1N1、H3N2）对其耐药率＞99%，已不推荐使用。注意事项：抗病毒药物不能替代流感疫苗；妊娠女性（尤其妊娠早期）使用奥司他韦和帕拉米韦是安全的（美国FDA妊娠分级C级，但利大于弊时可使用）；儿童避免使用阿司匹林或含阿司匹林的复方制剂（可能诱发瑞氏综合征）。2.对症治疗-退热镇痛：体温＞38.5℃或伴明显不适时，可使用对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，儿童10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，24小时不超过4次）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，儿童5-10mg/kg/次，间隔6-8小时，24小时不超过4次）。避免同时使用多种退热药物，以防肝肾功能损伤。-止咳祛痰：干咳明显者可选用右美沙芬（成人15-30mg/次，3-4次/日）；痰黏难咳者可使用氨溴索（成人30-60mg/次，3次/日）或乙酰半胱氨酸（成人0.2g/次，3次/日）。-补液与纠正电解质紊乱：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），呕吐或腹泻严重者需静脉补液（如0.9%氯化钠注射液、葡萄糖盐水），维持血钠（135-145mmol/L）、血钾（3.5-5.0mmol/L）在正常范围。3.重症/危重症患者管理需早期识别重症预警信号，及时转至重症监护病房（ICU）治疗。重症预警指标包括：-持续高热（体温＞39℃）超过3天；-呼吸频率增快（成人＞30次/分，儿童＞40次/分（＜5岁）或＞50次/分（＜2岁））；-静息状态下指氧饱和度＜93%（海平面）；-动脉血气分析提示低氧血症（PaO₂＜60mmHg）或呼吸衰竭（PaCO₂＞50mmHg）；-意识改变（如嗜睡、昏迷、抽搐）；-血肌酸激酶（CK）、肌钙蛋白（cTnI）显著升高（提示心肌损伤）；-少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）或血肌酐（Scr）进行性升高（提示肾功能损伤）。重症患者的治疗措施包括：-氧疗与呼吸支持：鼻导管或面罩吸氧，维持指氧饱和度≥95%（无基础心肺疾病者）或≥92%-95%（有基础疾病者）；若常规氧疗无效，需尽早行无创正压通气（NIPPV）；出现ARDS时，应实施肺保护性通气（潮气量4-6ml/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O），必要时行气管插管和有创机械通气。-循环支持：合并休克者需快速补液（晶体液500-1000ml/小时），若血压仍不回升，可使用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-2.0μg/kg/min）；监测中心静脉压（CVP）、乳酸水平（目标＜2mmol/L），维持组织灌注。-防治继发感染：定期复查血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及胸部影像学，怀疑细菌感染时（如PCT＞0.5ng/ml），经验性使用广谱抗生素（如头孢曲松1-2g/日，或莫西沙星0.4g/日），待病原学结果回报后调整。-其他支持治疗：营养支持（首选肠内营养，热量30-35kcal/kg/日）；维持血糖稳定（目标7.8-10.0mmol/L）；严重免疫抑制患者可考虑静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.2-0.4g/kg/日，疗程3-5天。六、预防措施1.疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可降低50%-90%的流感发病风险，对减少重症和死亡的保护效果可达80%以上。-接种对象：≥6月龄所有无接种禁忌的人群均应接种，重点推荐以下人群：6月龄-5岁儿童、≥65岁老年人、慢性病患者、医务人员、孕妇（妊娠任何阶段均可接种灭活疫苗）、托幼机构和学校工作人员。-疫苗类型：包括三价灭活疫苗（IIV3）、四价灭活疫苗（IIV4）和三价减毒活疫苗（LAIV3，鼻喷式）。IIV3和IIV4可用于≥6月龄人群（LAIV3仅用于2-49岁健康人群）。-接种时间：流感疫苗接种后2-4周产生抗体，保护期约6-8个月。推荐在流行季前（9-11月）完成接种；若错过时间，流行季内仍可接种。-禁忌证：对疫苗中