睡眠障碍临床诊疗指南

睡眠障碍临床诊疗指南睡眠障碍是一类由生物、心理、社会等多因素共同作用引起的临床综合征，以睡眠质或量异常及（或）在睡眠中出现异常行为为主要特征，可显著影响个体的日间功能、情绪状态及整体健康。随着现代社会生活节奏加快及压力增加，睡眠障碍的患病率呈逐年上升趋势，流行病学调查显示我国成人睡眠障碍患病率约为38.2%，且与心脑血管疾病、代谢综合征、精神心理障碍等慢性病的发生发展密切相关。规范睡眠障碍的临床诊疗流程，对于改善患者生活质量、降低共病风险具有重要意义。一、睡眠障碍的分类与核心特征根据《国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）》，睡眠障碍主要分为以下7大类：1.失眠障碍：以入睡困难、睡眠维持困难或早醒为核心症状，且无法通过环境调整或自我调节缓解，每周至少3次，持续3个月以上，伴随日间功能损害（如疲劳、注意力下降、情绪波动等）。2.睡眠相关呼吸障碍：包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSA）等，以睡眠中呼吸暂停或低通气事件为特征，常伴打鼾、夜间憋醒及日间嗜睡。3.昼夜节律睡眠-觉醒障碍：因内源性生物节律与外界环境需求不匹配导致，如时相延迟型（入睡及觉醒时间显著晚于社会常规）、时相提前型（入睡及觉醒时间显著早于社会常规）、不规律型（睡眠-觉醒周期紊乱）等。4.异态睡眠：指睡眠中出现的异常行为或体验，分为非快速眼动期（NREM）异态睡眠（如睡行症、夜惊）和快速眼动期（REM）异态睡眠（如快速眼动期睡眠行为障碍RBD、梦魇障碍）。5.睡眠相关运动障碍：以睡眠中不自主运动为特征，如不宁腿综合征（RLS）、周期性肢体运动障碍（PLMD）。6.发作性睡病：以日间过度嗜睡（EDS）为核心，部分患者伴猝倒、睡眠瘫痪、入睡前幻觉等“四联征”，与下丘脑分泌素（食欲素）神经元缺失相关。7.其他睡眠障碍：包括药物或物质诱导的睡眠障碍、精神疾病相关睡眠障碍等。二、临床评估与诊断流程（一）病史采集与症状评估详细的病史采集是诊断的基石，需涵盖以下内容：-睡眠主诉：明确睡眠问题的具体表现（如入睡时间、夜间觉醒次数、总睡眠时间）、持续时间及严重程度。-日间功能影响：是否存在日间疲劳、注意力不集中、情绪低落、工作/学习效率下降等。-伴随症状：如打鼾、呼吸暂停、肢体抽动、异常行为（如夜间行走、喊叫）、日间嗜睡程度（可用Epworth嗜睡量表ESS评分量化）。-生活方式与环境因素：睡眠环境（如噪音、光线）、作息规律（如是否倒班、使用电子设备时间）、饮食（如咖啡因/酒精摄入）、运动习惯等。-既往史与共病情况：是否合并慢性疼痛、心脑血管疾病（如高血压、冠心病）、代谢性疾病（如糖尿病）、精神心理疾病（如焦虑症、抑郁症）；是否使用影响睡眠的药物（如糖皮质激素、抗抑郁药）。-家族史：尤其是OSAHS、发作性睡病、异态睡眠等具有遗传倾向的睡眠障碍。（二）体格检查重点关注与睡眠障碍相关的体征：-一般情况：体重指数（BMI）、颈围（男性≥40cm、女性≥35cm为OSAHS高危因素）。-头面部特征：是否存在小下颌、鼻甲肥大、扁桃体肿大、舌体肥大等上气道狭窄体征（OSAHS相关）。-神经系统检查：有无肌肉张力异常（如发作性睡病的猝倒发作时肌肉失张力）、感觉异常（如不宁腿综合征的下肢不适感）。-精神状态评估：通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）等筛查焦虑/抑郁共病。（三）辅助检查1.多导睡眠监测（PSG）：是睡眠障碍诊断的“金标准”，可同步记录脑电、眼电、肌电、呼吸气流、血氧饱和度、心率、肢体运动等参数，用于OSAHS（AHI≥5次/小时）、发作性睡病（MSLT平均睡眠潜伏期≤8分钟且出现≥2次睡眠始发REM期）、异态睡眠（明确异常行为对应的睡眠时相）等的诊断。2.动态睡眠监测（如便携式睡眠监测仪）：适用于OSAHS的初筛，可记录呼吸气流、血氧饱和度、鼾声等参数，但不能替代PSG对中枢性事件或睡眠结构的分析。3.活动记录仪（Actigraphy）：通过佩戴式设备连续记录活动量，辅助评估睡眠-觉醒节律（如昼夜节律障碍的周期分析）及失眠患者的实际睡眠时长（与主观感受的差异）。4.实验室检查：包括血常规（排查贫血相关不宁腿综合征）、铁代谢（血清铁蛋白＜50μg/L提示不宁腿综合征可能）、甲状腺功能（甲减可导致嗜睡）、HLA-DQB106:02检测（发作性睡病1型阳性率＞90%）等。（四）诊断标准需结合症状、体征及辅助检查结果，参照ICSD-3或DSM-5标准进行分类诊断。例如，失眠障碍需满足：①难以启动或维持睡眠，或早醒且无法再入睡；②症状至少每周3次，持续≥3个月；③症状不能用环境因素或药物/物质影响解释；④导致日间功能损害。OSAHS需满足：①PSG显示AHI≥5次/小时，且存在日间嗜睡、打鼾等症状；或AHI≥15次/小时（无论是否有症状）。三、治疗原则与干预措施睡眠障碍的治疗需遵循“个体化、多模式、长程管理”原则，结合患者具体类型、严重程度及共病情况选择干预方案。（一）失眠障碍1.非药物治疗：-认知行为疗法（CBT-I）：为一线推荐，包括5项核心技术：①睡眠限制（通过缩短卧床时间提高睡眠效率）；②刺激控制（建立床与睡眠的条件反射，如仅在有睡意时上床，醒后20分钟未入睡则离床）；③认知重构（纠正“必须睡够8小时”“失眠会导致严重后果”等错误认知）；④睡眠卫生教育（如保持规律作息、避免睡前使用电子设备、减少咖啡因摄入）；⑤放松训练（如渐进性肌肉放松、正念冥想）。-物理治疗：经颅磁刺激（TMS）、光照疗法（晨间10000lux光照30分钟改善昼夜节律）可作为辅助手段。2.药物治疗：-非苯二氮䓬类药物（Z类药物）：如唑吡坦、右佐匹克隆，选择性作用于GABA-A受体α1亚基，起效快（15-30分钟），依赖性及宿醉效应较轻，适用于入睡困难者。-苯二氮䓬类药物：如艾司唑仑、阿普唑仑，作用于GABA-A受体α2/α3亚基，兼具抗焦虑作用，适合睡眠维持困难或伴焦虑的患者，但长期使用易导致依赖、记忆损害。-褪黑素受体激动剂：如雷美替胺，通过激动MT1/MT2受体调节睡眠-觉醒节律，无成瘾性，适用于昼夜节律紊乱或老年失眠患者。-具有镇静作用的抗抑郁药：如曲唑酮、米氮平，用于共病抑郁/焦虑的失眠患者，需注意过度镇静等副作用。药物治疗需遵循“最低有效剂量、短期（≤4周）、间断使用”原则，避免长期依赖。（二）OSAHS1.基础干预：-生活方式调整：减重（BMI每降低1kg/m²，AHI可减少2-3次/小时）、侧卧位睡眠（减少仰卧位时舌后坠）、戒烟限酒（酒精可松弛咽喉部肌肉，加重呼吸暂停）。2.器械治疗：-持续气道正压通气（CPAP）：为中重度OSAHS（AHI≥15次/小时）及轻度但症状明显患者的一线治疗，通过面罩提供持续气流防止气道塌陷。需注意滴定压力（根据PSG结果调整），并提高患者依从性（初始使用时可从低压开始，逐步适应）。-口腔矫正器：适用于轻度OSAHS或不能耐受CPAP的患者，通过前移下颌扩大上气道，需由口腔医师定制。3.手术治疗：-仅适用于明确上气道解剖狭窄（如扁桃体/腺样体肥大、鼻中隔偏曲）的患者，术式包括腭咽成形术（UPPP）、下颌骨前移术等，但总体有效率约50%-70%，术后需定期随访评估疗效。（三）昼夜节律睡眠-觉醒障碍1.时相调整治疗：-光照疗法：时相延迟型患者建议晨间（6-8点）接受10000lux光照30-60分钟，抑制褪黑素分泌，促进节律提前；时相提前型患者建议傍晚（18-20点）光照，延迟节律。-褪黑素补充：时相延迟型可在睡前2-3小时服用0.5-5mg褪黑素（外源性褪黑素峰值与内源性分泌时相重叠）；时相提前型可在凌晨3-4点服用，延迟节律。2.行为干预：制定严格的作息时间表，每天固定起床时间（误差≤30分钟），逐步调整入睡时间（如时相延迟型每天提前15-30分钟上床），避免日间小睡。（四）异态睡眠1.NREM异态睡眠（睡行症、夜惊）：-以预防伤害为主（如锁好门窗、移除床边尖锐物品），避免睡眠剥夺、酒精及中枢抑制剂（如苯二氮䓬类药物反跳可能加重症状）。-严重者可短期使用小剂量地西泮（2.5-5mg/晚）或氯硝西泮（0.5-1mg/晚），抑制NREM期深睡眠。2.REM异态睡眠（RBD、梦魇障碍）：-RBD患者需加强睡眠环境安全（如降低床高、移除床头柜），首选氯硝西泮（0.5-2mg/晚），对α-突触核蛋白病（如帕金森病）相关RBD有效；新型药物如褪黑素（3-12mg/晚）可作为替代。-梦魇障碍以认知行为疗法为主（如意象预演疗法：在清醒时重新设计噩梦情节并反复想象），必要时使用选择性5-HT再摄取抑制剂（如帕罗西汀）。（五）发作性睡病1.日间嗜睡管理：-非药物干预：规律小睡（每天2-3次，每次15-20分钟）、避免高脂饮食（加重嗜睡）。-药物治疗：首选莫达非尼（100-400mg/日）或阿莫达非尼（50-250mg/日），通过激活下丘脑觉醒系统改善嗜睡；哌甲酯（10-60mg/日）为二线选择，需注意成瘾风险。2.猝倒治疗：-羟丁酸钠（3-9g/晚，分2次服用）为一线药物，通过增强GABA能神经传递减少猝倒发作；选择性5-HT再摄取抑制剂（如氟西汀20-60mg/日）或去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛75-225mg/日）可作为辅助。四、共病管理与长期随访睡眠障碍常与精神心理疾病（如焦虑、抑郁）、慢性躯体疾病（如高血压、糖尿病）共病，需综合干预：-精神共病：失眠是抑郁/焦虑的危险因素，也是其核心症状，需同时治疗原发病（如使用SSRIs类抗抑郁药）并联合CBT-I。-躯体共病：OSAHS可加重高血压、冠心病，控制AHI（如CPAP治疗）有助于降低心血管事件风险；不宁腿综合征与铁缺乏相关，需补充铁剂（如硫酸亚铁325mgtid，联合维生素C促进吸收，目标血清铁蛋白＞50μg/L）。长期随访是保证疗效的关键，建议：-失眠患者治疗后1个月、3个月、6个月评估睡眠改善情况及药物副作用；-OSAHS患者使用CPAP后1-3个月复查PSG评估依从性（每晚≥4小时、AHI下降≥50%为有效）；-发作性睡病患者每6个月评估嗜睡及猝倒控制情况，调整药物剂量。五、特殊人群管理1.儿童青少年：睡眠障碍多与行为问题（如睡前使用电子设备）、腺样体肥大（导致OSAHS）相关，首选行为干预（如建立固定睡眠仪式），药物需严格限制（仅严重病例短期使用）。2.妊娠期：避免使用苯二氮䓬类、Z类药物，推荐认知行为疗法；OS