医疗费用协议书

医疗费用协议书甲方（患者姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构名称）：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方因自身健康问题需要接受乙方提供的医疗服务，为明确双方在医疗费用支付及相关事宜上的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、医疗服务内容及费用明细（一）医疗服务内容乙方为甲方提供[具体医疗服务项目，如疾病诊断、治疗方案、手术名称等详细内容]的医疗服务。（二）费用明细1.检查费用：[检查项目1]：费用为人民币[X]元，预计进行时间为[具体日期]。[检查项目2]：费用为人民币[X]元，预计进行时间为[具体日期]。……2.治疗费用：药品费用：[药品名称1]：单价为人民币[X]元，数量为[X]，总计费用为人民币[X]元。[药品名称2]：单价为人民币[X]元，数量为[X]，总计费用为人民币[X]元。……治疗操作费用：例如手术费，费用为人民币[X]元，预计手术时间为[具体日期]。住院费用：住院期间的床位费、护理费等总计费用为人民币[X]元，预计住院时间从[入院日期]至[出院日期]。3.其他费用：如会诊费、医疗器械使用费等，具体费用根据实际发生情况结算，预计总计费用为人民币[X]元。以上各项费用总计预计为人民币[大写金额]元（小写：￥[X]元）。实际费用以乙方提供的医疗费用清单及相关票据为准，在治疗过程中如有新增的必要医疗服务项目或费用变动，乙方应及时通知甲方，并经甲方书面确认。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解自身的病情、治疗方案、医疗费用明细及结算情况。有权要求乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。在对医疗服务不满意或存在疑问时，有权向乙方提出异议并要求解释。2.义务如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合乙方进行诊断、治疗。按照本协议约定及乙方要求及时支付医疗费用。在治疗过程中遵守乙方的规章制度，尊重医护人员。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取医疗费用。根据甲方的病情及实际需要，合理安排医疗服务项目及治疗方案。在甲方未按照约定支付费用时，有权暂停相应的医疗服务，但应保障甲方的生命健康安全，并及时通知甲方支付费用。2.义务为甲方提供符合国家医疗规范和标准的优质医疗服务，包括但不限于准确诊断病情、制定科学合理的治疗方案、确保医疗操作安全规范等。向甲方详细说明医疗服务内容、费用标准、注意事项等信息，解答甲方的疑问。妥善保管甲方的病历、检查报告、费用清单等相关资料，按照法律法规的规定为甲方保密。在治疗过程中如发现甲方病情变化或出现其他需要调整治疗方案的情况，应及时与甲方沟通并取得书面同意。三、费用支付方式及时间（一）支付方式甲方选择以下第[X]种支付方式：1.一次性支付：在本协议签订之日起[X]个工作日内，甲方一次性向乙方支付全部预计医疗费用人民币[大写金额]元（小写：￥[X]元）。2.分期支付：第一期：在本协议签订之日起[X]个工作日内支付预计医疗费用的[X]%，即人民币[大写金额]元（小写：￥[X]元）。第二期：在[具体日期，如某项重要检查或治疗完成后]支付预计医疗费用的[X]%，即人民币[大写金额]元（小写：￥[X]元）。第三期：在治疗结束后[X]个工作日内，根据实际发生的医疗费用进行结算，多退少补。3.其他支付方式（请注明）：[详细说明支付方式及时间节点]（二）支付时间甲方应严格按照上述约定的时间支付医疗费用。如因甲方原因未能按时支付，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付逾期违约金。四、费用结算与调整（一）费用结算1.在医疗服务结束后，乙方应在[X]个工作日内为甲方出具详细的医疗费用清单，清单应包括各项费用的明细、金额及计算依据等。2.甲方应在收到费用清单后的[X]个工作日内进行核对，如对费用清单无异议，应按照本协议约定的支付方式及时间支付费用。如甲方对费用清单有异议，应在收到清单后的[X]个工作日内书面通知乙方，乙方应在收到通知后的[X]个工作日内进行核实并给予书面答复。经双方核对无误后，按照最终确定的费用进行结算。（二）费用调整1.在治疗过程中，如因病情变化需要增加或减少医疗服务项目，导致医疗费用发生变动的，乙方应及时通知甲方，并经甲方书面确认。2.因国家医疗政策调整、药品价格变动等不可抗力因素导致医疗费用增加的，乙方应及时告知甲方，并按照实际发生的费用进行结算。甲方应在收到通知后的[X]个工作日内支付增加的费用。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用，乙方有权暂停相应的医疗服务，并要求甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的全部医疗费用及逾期违约金，同时甲方应承担因此给乙方造成的其他损失。2.若甲方违反本协议约定，向乙方提供虚假信息或隐瞒重要病情，导致乙方误诊或采取错误的治疗方案，甲方应承担全部医疗费用及因此给乙方造成的损失，并承担相应的法律责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照国家医疗规范和标准为甲方提供医疗服务，导致甲方受到损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于退还已收取的医疗费用、赔偿甲方的医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等各项损失。2.若乙方未按照本协议约定向甲方提供医疗费用清单或未及时通知甲方费用变动情况，导致甲方无法及时了解费用信息的，乙方应承担相应的违约责任，甲方有权要求乙方支付一定金额的违约金，违约金金额为本次医疗费用的[X]%。3.若乙方泄露甲方的病历、检查报告、费用清单等相关资料，导致甲方隐私受到侵犯的，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决本协议的签订、履行及解释均适用中华人民共和国法律。如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束且费用